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VII Curso de actualización: sangrado uterino anormal en el climaterio
De qué trata
Simposio sobre sangrado uterino anormal organizado por el Capítulo Eje Cafetero de la Asociación Colombiana de Menopausia, de forma presencial en Pereira y en línea para toda Latinoamérica. Seis especialistas en ginecología, endocrinología reproductiva, hematología, ecografía y cirugía mínimamente invasiva explican por qué se produce el sangrado anormal antes y después de la menopausia, cómo estudiarlo y cómo tratarlo.
Los temas: la fisiología de la menstruación y la clasificación PALM-COEIN de la FIGO; la evaluación clínica según la edad; los trastornos de la coagulación que pueden estar detrás de un sangrado abundante, como la enfermedad de von Willebrand; el estudio del sangrado en la posmenopausia con ecografía y biopsia; la histeroscopia de consultorio frente al legrado; y los consejos para hacer histeroscopias quirúrgicas con seguridad. En el panel final se discuten el tratamiento médico de los miomas, el DIU de levonorgestrel y la terapia hormonal en mujeres con antecedente de trombosis.
Conferencistas: Dr. Rodrigo Henao, ginecólogo, especialista en infertilidad. Dr. Leonardo González García, ginecólogo, endocrinología reproductiva. Dra. Liliana Orozco, internista y hematóloga. Dr. José Duván López Jaramillo, ginecólogo, cirugía laparoscópica y ecografía. Dr. Jorge Darío López, ginecólogo, cirugía endoscópica. Dr. Piedrahita, ginecólogo, cirugía mínimamente invasiva. Organiza: Dr. Franklin Espitia De La Hoz, presidente de ASOMENOPAUSIA. Transmitido el 23 de julio de 2022.
Autoevaluación
Intente responder estas preguntas. Si tiene dudas, vaya directo al minuto del video donde se responde.
- ¿Cuándo es anormal un sangrado menstrual?
- ¿Por qué sangro mucho en la perimenopausia?
- ¿Es normal sangrar después de la menopausia?
- ¿Mi sangrado abundante puede deberse a un problema de coagulación?
- ¿Qué es una histeroscopia y duele?
- ¿Sirve el DIU hormonal para el sangrado abundante?
Conferencias
Fisiopatología y terminología del sangrado uterino anormal
Dr. Rodrigo Eduardo Henao Flórez, ginecólogo y obstetra (Universidad de Caldas), experto en infertilidad y biología de la reproducción, vicepresidente regionalLa menstruación normal depende de un equilibrio entre hormonas, inflamación, vasos sanguíneos, coagulación local y reparación del endometrio. Se considera anormal el sangrado que se sale de los patrones de frecuencia, regularidad, duración o volumen, o que afecta la calidad de vida. El término «hemorragia uterina disfuncional» se reemplazó por «sangrado uterino anormal», que se estudia con la clasificación PALM-COEIN de la FIGO (causas estructurales y no estructurales, que pueden coexistir). La mayoría de los casos en la perimenopausia se deben a ciclos sin ovulación. El microbioma del endometrio es un campo nuevo de estudio. Hoy se recomienda estudiar el sangrado anormal a partir de los tres meses.
Evaluación diagnóstica del sangrado uterino anormal en el climaterio
Dr. Leonardo González García, ginecólogo y obstetra (Universidad de Caldas), endocrinología de la reproducción e infertilidadLas causas del sangrado cambian con la edad: en la perimenopausia predominan los ciclos sin ovulación, pero también aumentan los pólipos y los miomas, y siempre hay que pensar en el cáncer de endometrio si hay factores de riesgo (obesidad, ovario poliquístico, diabetes, tamoxifeno, síndrome de Lynch). El estudio empieza con una buena historia y un examen físico completo, una prueba de embarazo, un hemograma y una ecografía transvaginal; si los síntomas vienen desde la adolescencia, hay que buscar trastornos de la coagulación. La histeroscopia es el mejor método para ver la cavidad y tomar biopsias dirigidas. Dar hormonas sin un diagnóstico es iatrogenia.
Coagulopatías en la mujer con sangrado uterino anormal
Dra. Liliana Orozco, médica (Universidad del Quindío), internista (Universidad El Bosque), hematóloga (FUCS)Una parte importante de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene un trastorno hereditario de la coagulación sin diagnosticar, y el diagnóstico puede tardar 15 años. Hay que sospecharlo ante sangrados abundantes desde la primera menstruación, hemorragias en partos o cirugías, moretones o sangrado de encías. Las escalas de sangrado y los pictogramas ayudan a objetivarlo. Las pruebas básicas (PT, PTT) no lo descartan. La causa más frecuente es la enfermedad de von Willebrand; también hay portadoras de hemofilia con síntomas y trastornos de las plaquetas. Las muestras deben procesarse en laboratorios especializados, porque los errores en la toma y el transporte alteran los resultados.
Sangrado en la posmenopausia: diagnóstico y manejo quirúrgico
Dr. José Duván López Jaramillo, ginecólogo (Universidad de Antioquia), cirujano laparoscopista (Universidad CES), experto en ecografía de tumores de ovario (Universidad de Navarra)Todo sangrado en la posmenopausia debe estudiarse: alrededor del 8 al 11 % se debe a cáncer de endometrio, y casi todas las mujeres con ese cáncer sangran. La ecografía debe seguir el consenso IETA; un grosor endometrial de 4 mm o menos tiene un riesgo muy bajo, salvo en los cánceres no endometrioides. Si el sangrado se repite o hay factores de riesgo, se hace biopsia, idealmente por histeroscopia. No se recomienda la ecografía de rutina en mujeres sin síntomas. Los pólipos en la posmenopausia deben extraerse por histeroscopia. Cuando hay indicación de histerectomía, se prefiere la cirugía mínimamente invasiva (vaginal o laparoscópica), y el cáncer debe manejarlo un ginecólogo oncólogo.
La histeroscopia en el sangrado uterino anormal antes y después de la menopausia
Dr. Jorge Darío López, ginecólogo, cirujano endoscópico ginecológicoEl legrado es un procedimiento a ciegas que pasa por alto muchas lesiones. La histeroscopia de consultorio permite ver la cavidad y tomar biopsias dirigidas sin anestesia, con técnica sin espéculo ni pinzas, y logra el acceso en la gran mayoría de los casos. El endometrio cambia a lo largo del ciclo antes de la menopausia y se vuelve delgado y pálido después; una cavidad atrófica sin lesiones no necesita más estudios. Se describen los hallazgos de pólipos, hiperplasia y cáncer, y los casos especiales de las mujeres que toman tamoxifeno y de la endometritis histiocítica.
Consejos quirúrgicos en la histeroscopia de la perimenopausia
Dr. Piedrahita, ginecólogo, cirugía mínimamente invasiva (Pereira)Toda mujer en la perimenopausia con sangrado anormal debe tener un estudio del endometrio, porque hasta un 5 % tiene hiperplasia atípica o cáncer, y ese estudio debe hacerse por histeroscopia y no a ciegas. La seguridad depende del entrenamiento, del instrumental y de conocer las zonas de mayor riesgo de perforación (cerca de las trompas, las paredes laterales y la pared posterior). Recomienda la técnica sin contacto, no preparar el cuello de rutina, extraer los pólipos en las mujeres con síntomas, no empujar nunca el asa activada del resectoscopio y seleccionar con cuidado a las candidatas a ablación endometrial, que tiene más fallas que la histerectomía y que el DIU de levonorgestrel.