Toma de decisiones con base en estudios recientes

Desde temprano en la carrera de medicina, en los servicios de medicina donde hay estudiantes, es una costumbre frecuente la tendencia de mirar los últimos artículos y pretender tomar decisiones, dejando de lado las basadas en estudios anteriores y la medicina fundamentada en la experiencia dada por los años de práctica exitosa. Definitivamente la experiencia no se valora sino cuando se tiene. Cuando estudiante con la fogosidad característica de la juventud se cree que siempre hay que innovar y que los pasado es antiguo y que hay que evolucionar y cambiarlo Pero eso también se da en la práctica corriente basada en grandes estudios que por cualquier razón aparentemente justificada da al traste con conductas exitosas tomadas con base en muchos estudios y experiencias. Pero aparece un nuevo ensayo de investigación, bien hecho de acuerdo con los estándares actuales, y todo se va a tierra y hay que comenzar de nuevo. Eso ha sido una de las consecuencias de la medicina basada en la evidencia donde la experiencia está en la escala más baja de la evidencia. Personalmente creo que eso ha distorsionado la practica aun cuando ha tranquilizado al profesional que basa su accionar en los metaanálisis, no obstante más del 90% de estos terminan concluyendo que “se necesita más estudios”. Un ejemplo de esto puede ser los efectos del WHI y el HERS, estudios de prevención primaria y secundaria de ECV, que cambiaron totalmente la visión de la terapia hormonal y que han sido revisados extensamente y reevaluados, aunque “el daño” ya está hecho Se necesita precaución cuando se actúa sobre los resultados de la prueba temprana. Los resultados de la prueba temprana pueden tener un efecto de tratamiento «exagerado». Quienes toman las decisiones deben actuar con precaución en la evidencia del ensayo temprano, sugieren los autores de un nuevo análisis publicado en Mayo Clinic Proceedings que mostró que los resultados iniciales pueden tener un efecto de tratamiento «exagerado». Los investigadores examinaron 70 metaanálisis, incluidos 930 ensayos, que evaluaron fármacos o dispositivos en pacientes con afecciones médicas crónicas; dichas investigaciones habían sido publicadas durante un período de 8,5 años. En fin, los investigadores encontraron que alrededor de uno de cada tres metaanálisis mostraba el fenómeno Proteus, o el efecto del tratamiento exagerado, y la heterogeneidad de la evidencia inicial. Estos primeros ensayos tuvieron un tamaño de efecto que fue en promedio 2,67 veces mayor que el tamaño del efecto conjunto global. El efecto exagerado no se asoció significativamente con el tamaño de prueba; cantidad de eventos; duración del seguimiento; duración de la intervención; número de sitios de estudio; entorno hospitalario versus ambulatorio; fuente de financiamiento; cese temprano del estudio; adecuación de la generación de secuencia aleatoria; cegador; pérdida durante el seguimiento, o sesgo de publicación. «Algunas personas pueden pensar que este es un mensaje antiinnovación», dijo el autor principal, el Dr. Hassan Murad. «Por el contrario, damos la bienvenida a nuevos tratamientos. Solo queremos que las personas sepan que el beneficio observado en la práctica real, cuando los tratamientos se administran a personas con diversas comorbilidades y en diferentes entornos, puede ser más pequeño que lo que se observó en los primeros ensayos clínicos”.

En muchos otros aspectos de la práctica que nos compete se suceden estos hechos aunque no con tan profundas consecuencias como el caso de los ensayos de terapia hormonal. Han pasado 18 años y se sigue escribiendo acerca de los resultados del WHI donde se demuestra que muchos de los resultados que llevaron a un cambio radical de la terapia hormonal quedan desvirtuados cuando se hace práctica basada en la experiencia y se siguen produciendo ensayos en que se demuestra los efectos secundarios nocivos de haber cambiado la práctica y haber suspendida la medicación, en este caso la TH

Referencia

Alahdab F, Farah W, Almasri J et al. Treatment Effect in Earlier Trials of Patients With Chronic Medical Conditions: A Meta-Epidemiologic Study. Mayo Clin Proc. 2018. DOI: 10.1016/ j.mayocp.2017.10.020

Gustavo Gómez Tabares

Editor en Jefe