Terapia de reemplazo hormonal (TRH) y cáncer mamario y endometrial

GILDARDO GALLEGO NOREÑA*

Se analizan varios trabajos y se concluye que la TRH no tiene riesgo de cáncer endometrial siempre y cuando el estrógeno esté asociado con progesterona por lo menos por 12 a 14 días de cada ciclo.

En cuanto al cáncer de mama, se analizan los trabajos de Bergkvist, el estudio de las enfermeras, el meta-análisis de Dupont y Page, el meta-análisis de Amstrong, y el trabajo del Grupo Colaborativo el cual reúne 51 estudios y analiza 52.705 mujeres con cáncer de mama y 108.471 controles, el trabajo de Trudy Bush y Maura Witeman, y finalmente el estudio WHI (Whomen^,s Health Initiative). De todos estos estudios se concluye que existe un leve riesgo de cáncer de mama con el uso de terapia hormonal por tiempo prolongado, éste es del 1.4 a 1.7, riesgo que según los autores es pequeño. Los médicos deben acompañar a las mujeres que deciden tomar estrógenos como también a las que deciden no hacerlo.

Palabras clave: Cáncer mamario y endometrial. Terapia de reemplazo hormonal.

It is concluded that there is not an increased risk of endometrial carcinoma with HRT if progestins are given at least for 12 to 14 days lach cycle.

In relation to breast cancer, the studies by Berkwist, the Nurse^,s Study, the methanalysis by Dupont and Page and the methanalysis by Amstrong as well as the work of Trudy Bush and Maura Whitman and the WHI Study, are analysed. Those studies show that there is a slight increase in breast cancer with the use of HRT, related to long duration of use where the resk is 1.4 to 1.7 that is considered low by the majority of the investigator. Doctors should discusse whit the patients the risks and benefits of HTR and the different alternatives, as well.

Key words: Breast and endometrial cancer. Hormonal replacement therapy.

Actualmente vivimos en una sociedad la cual cada vez es más longeva. Hace 200 años menos del 30% de las mujeres vivían lo suficiente como para llegar a la menopausia y ahora el 90 % lo logran. Para el año 2020 en la población mundial se calculan 45 millones de mujeres menopáusicas.

En la mayoría de veces el promedio de edad de la menopausia es determinado por factores genéticos y ambientales, pero la expectativa de vida ha aumentado cerca de 20 años en el último siglo. El tiempo que una mujer vive después de la menopausia corresponde a un tercio de su vida, razón por la cual se le debe brindar gran atención para que tenga una calidad de vida excelente.

La TRH busca restablecer el ambiente hormonal el cual se ha perdido. Existen muchos tipos de TRH. Los más comunes se basan en estrógenos, progestágenos o combinaciones de ambos. Otros fármacos, como andrógenos, tibolona, antiestrógenos y medicinas naturales se han incluido en la terapia de reemplazo y producen diferentes beneficios para el alivio de los síntomas menopáusicos.

Gran cantidad de estudios sustentan que el reemplazo hormonal puede mejorar los síntomas menopáusicos; disminuyen los síntomas vasomotores tales como oleadas de calor, sudoraciones, fogajes, etc. Previenen la osteoporosis y el riesgo de fracturas, mejoran la atrofia urogenital, mejoran los cambios tróficos de piel, previenen la caída del cabello y previenen la enfermedad de Alzheimer. Los posibles efectos benéficos sobre el sistema cardiovascular son hoy tema de debate.

Después de 50 años de prescripción de suplencia hormonal posmenopáusica con estrógenos naturales y progestágenos se puede afirmar que se trata de una terapia confiable y con probados beneficios. A pesar de los evidentes beneficios, menos del 20% de las mujeres en Estados Unidos continúan con terapia hormonal por largo plazo. Además, un porcentaje considerable de las mujeres que inician terapia la abandonan por razones económicas o por reacciones secundarias que son menores o por temor al cáncer.

Las razones para evitar o descontinuar la TRH son: sangrado vaginal, sensibilidad mamaria, aumento de peso, irritabilidad atribuida a síndrome premenstrual, cefalea, migraña y calambres en los miembros inferiores2, 3.

Si aceptamos la TRH como una alternativa para mejorar la calidad de vida, tendremos que aceptar los posibles riesgos y por lo tanto una posible relación del uso de TRH con el cáncer de mama.

Contraindicaciones de la TRH

No todas las mujeres son candidatas para TRH, algunas tienen contraindicaciones muy reconocidas consideradas como absolutas: neoplasias estrógeno-dependientes como cáncer de mama o endometrio, sangrado uterino de causa desconocida, trombosis vascular reciente con o sin embolia, insuficiencia hepática aguda, enfermedad cerebral vascular hemorrágica o trombótica y endometriosis.

Las contraindicaciones relativas son: infarto del miocardio reciente, enfermedad vascular, hiperlipidemia familiar, leiomiomas grandes sangrantes y mastopatía quística sintomática3

Bases de apoyo de la relación entre estrógenos y cáncer de mama

A medida que aumenta la edad de la mujer se incrementa el riesgo natural de cáncer de mama, por lo tanto si ésta vive más años existe un mayor riesgo para desarrollar cáncer de mama.

Desde tiempo atrás se sostiene que el cáncer de mama es hormonodependiente, que la concentración elevada y sostenida de estrógenos estimula la aparición del cáncer de mama, ya que los estrógenos estimulan la proliferación del epitelio ductal, aumento de la vascularización y del número de mitosis, angiogénesis, hiperplasia e hipertrofia de las células ductales mamarias, hasta transformarlos en células neoplásicas. El estímulo estrogénico se demuestra en el epitelio ductal y acinar por la presencia de receptores de estrógenos (RE)4,5. Un período de exposición estrogénica prolongada sin oposición de progestágeno, por ejemplo, actuaría como un factor de riesgo para desarrollar cáncer mamario. Por la misma razón la ooforectomía prematura disminuye la incidencia de cáncer de mama.

En cuanto a los progestágenos, se suponía que actuaban en el tejido mamario protegiéndolo igual que en el tejido endometrial, es decir, atenuando la acción estrogénica, pero varios estudios han demostrado que el progestágeno tiene acción estimulatoria en la glándula mamaria.

Se sostiene que el cáncer mamario es más frecuente en mujeres cuyo período de exposición estrogénica es largo: menarca temprana antes de 9 años y menopausia tardía después de 52 años, lo cual se denominó ventana estrogénica de Koreman6. En el mismo orden de ideas de la relación estrógenos y cáncer de mama, actuarían como factores de riesgo la nuliparidad, el primer embarazo tardío (después de los 30 años), terapia hormonal estrogénica, por lo cual se piensa que la glándula mamaria es un órgano endocrino estimulado cíclicamente desde la menarca hasta la menopausia.

Los anticonceptivos orales tienen un efecto paradójico. Su principal componente son los estrógenos y se sabe que no aumentan la incidencia de cáncer de mama y disminuyen el riesgo de enfermedad benigna de mama. Hace varios años, cuando no se entendían bien estos mecanismos, se prescribían dosis elevadas de estrógenos para disminuir el crecimiento tumoral.

El cáncer de mama es más frecuente en la mujer, seguido de cáncer de colon, recto, pulmón, útero y ovarios. El factor de riesgo más importante es la edad, de tal suerte que el 75% de los diagnósticos de este tipo de tumor ocurren principalmente en posmenopáusicas.

Análisis de la literatura

Muchos trabajos científicos tratan de explicar la relación de estrógenos y cáncer mamario.

Desde el año de 1970, varios estudios se han publicado en cuanto a suplencia hormonal para la menopausia y el riesgo de cáncer mamario. Algunos han mostrado una asociación positiva, es decir, un incremento del riesgo, otros igualmente numerosos han mostrado disminución de la probabilidad y otros resultados no son concluyentes. La mayoría son estudios de casos y controles, los de cohorte son menos frecuentes dado que son costosos y largos y requieren mayor trabajo. Los meta-análisis son un pocos más dicientes, analizan uso previo de TRH, uso actual de estrógenos, dosis de estrógenos, duración del tratamiento y además adición de progestágenos. Reúnen varios estudios con el fin de ganar validez estadística. El riesgo de desarrollar un carcinoma es expresado como riesgo relativo para usuarias de TRH en relación con las no usuarias.

El análisis de todos estos estudios ha llevado a pensar que se desconoce el mecanismo exacto de acción de los estrógenos y progestágeno en el tejido mamario y parece ser diferente a lo que ocurre en el tejido endometrial. Se plantea la posibilidad de que el estrógeno más el progestágeno aumentan más el riesgo que el estrógeno solo.

Hasta el momento la información existente no permite asegurar que la administración de suplencia estrogénica aumente el riesgo de desarrollar cáncer de mama y algunos estudios muestran resultados contradictorios.

La doctora Trudy Bush7 del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Maryland (EU) afirma que existen datos epidemiológicos según los cuales en las mujeres de cualquier edad la enfermedad cardiovascular es la más frecuente como causa de mortalidad, muy por encima del cáncer mamario o endometrial. Resulta, pues, paradójico tener más miedo a morir por cáncer que por enfermedad cardiovascular.

En algunas situaciones fisiológicas como el embarazo y en relación con el cáncer de mama, se piensa que hay aceleración del crecimiento tumoral pero se ha demostrado que el curso del carcinoma es igual al de la paciente no embarazada y el peor pronóstico se debe al retardo en el diagnóstico por los cambios mamáreos propios del embarazo. Al suspender el estímulo estrogénico mediante el aborto, el curso del carcinoma tampoco se modifica.

Estudios más sobresalientes

1. Estudio de Bergkvist8, publicado en el “New England Journal of Medicine” en 1989, es uno de los más antiguos. Relaciona uso de estrógenos y cáncer de mama, es un estudio prospectivo en mujeres suecas. Concluyen que el uso de estrógenos en mujeres tuvo un ligero incremento del riesgo de cáncer mamario de 1.1 y llega a ser significativo hasta 1.7 después de 9 años de uso. Sugiere además que el riesgo no se previno y al contrario se aumentó con la adición de progestinas. El Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Norte América critica este estudio por cuanto no tiene grupo control, además opina que la droga usada en Suecia es diferente a la usada en Estados Unidos8.

2. Estudio de Salud de las Enfermeras (Nurse^,s Health Study)9, publicado en JAMA 1990 y en el “New England Journal of Medicine”. Se inició en el año de 1976 y terminó en el año de 1992 con 16 años de seguimiento. Se encontraron 1.935 casos de cáncer mamario entre más de 69.000 mujeres posmenopáusicas. Agrupa las pacientes en usuarias de estrógenos en el pasado aún por 10 años o más, y usuarias actuales. Se encontró un riesgo de 1.34 después de 5 a 9 años y 1.76 después de 10 años. Se observó fuerte relación con aumento de edad pero no con la duración de uso. El riesgo no aumentó en los primeros 5 años, fue pequeño después de 10 años y disminuye a los 2 años de cesar el uso, y aumentó significativamente en quienes tenían historia familiar de cáncer mamario.

Una crítica que se le hace a este estudio es que tiene sesgos de detección, pues se trata de personal de la salud que está más motivado a consultar y se examinan y hacen mamografías con mayor frecuencia. Las usuarias actuales tienen prevalencia de 14% superior respecto al uso de mamografías, si se comparan con las no usuarias.

También se ha analizado que este estudio presenta sesgo de prevalencia en el cual hay riesgos en competencia en el sentido de que la mujer que no toma estrógenos muere más rápido por enfermedad cardiovascular antes de vivir lo suficiente para desarrollar un cáncer de mama si no toma estrógenos.

Se analizó que la adición de progestinas al estrógeno no reduce el riesgo de cáncer mamario. Además existe evidencia que cuando las progestinas se añaden a los estrógenos pueden aumentar la proliferación de células epiteliales en la mama9, 10.

Las conclusiones de este trabajo las resume en lo que llama: malas noticias: 1- El riesgo con la terapia combinada no es mayor que con terapia sola. y 2- El riesgo se vio tanto en morbilidad como en la mortalidad por cáncer mamario. Buenas noticias: 1- No se encontró riesgo en los primeros cinco años de uso. 2- El riesgo es muy pequeño con el uso prolongado, y 3- Se presenta regreso del riesgo a nivel normal después de 2 años de suspender la TRH.

3. Meta-análisis: Son estudios cada vez más populares. Se usaron primero en las ciencias sociales, desde 1976 y luego se usaron en las ciencias médicas después de 1980, defendidos por Ritchar Peto. Los meta-análisis dan una idea mucho más clara y rápida de los resultados mundiales de una investigación, sin embargo estos estudios también tienen críticas porque comparan poblaciones que son diferentes y las técnicas quirúrgicas, además las dosis tampoco son las mismas.

a. Meta-análisis australiano. Analizan 23 estudios sobre el uso de estrógenos y cáncer de mama, en donde se concluye que su uso no altera el riesgo de cáncer de mama.

b. Meta-análisis de Nashville (Tennessee). Sobre estrógenos y cáncer concluye que una dosis diaria de 0.625 de estrógenos conjugados to mados varios años no incrementa de modo apreciable el riesgo de cáncer de mama11.

c. Meta-análisis de Amstrong12 y el meta-análisis de Steimberg13 demuestran un pequeño riesgo de cáncer de mama con el uso de TRH.

d. C. D. C: Centro de Prevención y Control de Enfermedades. Analizan varios estudios sobre este mismo aspecto y concluyen que la duración del uso del estrógeno estaba asociada a un mayor riesgo de cáncer mamario sin importar si la menopausia fue natural o quirúrgica. No hubo incremento del riesgo en los primeros 5 años, pero después de 15 años el riesgo crecía en un 30%10.

4. Grupo colaborativo sobre factores hormonales en cáncer de mama. Un grupo de epidemiólogos de Estados Unidos invitó a todos los investigadores que previamente habían estudiado la relación de estrógenos en la menopausia y riesgo de cáncer mamario. Se piensa que fue un estudio más riguroso que un meta-análisis. Se unieron 51 estudios epidemiológicos de 21 países y se analizaron 52.705 mujeres con cáncer de mama y 108.441 mujeres controles sin cáncer de mama14. Las conclusiones de este estudio fueron:

a. Las mujeres que habían usado hormonas permanentemente después de la menopausia tienen un incremento general del riesgo relativo de cáncer mamario de 1.4.

b. Las usuarias habituales por 5 años o más tienen un riesgo relativo de 1.35 y el riesgo aumentó con el incremento de la duración de uso.

c. Las usuarias habituales y recientes mostraron evidencia de enfermedad localizada y quienes la usaron en alguna época tenían menos enfermedad metastásica.

d. Los antecedentes familiares no tuvieron ningún efecto.

e. No hubo incremento del riesgo en las que fueron usuarias en el pasado.

El efecto disminuyó después de suspender la terapia de reemplazo y puede desaparecer después de 5 años. La adición de progestágeno al tratamiento no aumenta ni disminuye el riesgo observado.

El grupo colaborativo concluye que las usuarias de anticonceptivos orales actuales están en un riesgo ligeramente más alto de cáncer de mama, con riesgo relativo de 1.24. Cuando se descontinúa el riesgo disminuye a 1.16 después de 1 a 4 años y desaparece al cabo de 10 años. En este mismo estudio colaborativo determinaron que las mujeres que empiezan a utilizar anticonceptivos orales antes de los 20 años tienen riesgo más alto que aquellas que empiezan más tarde.

Existe evidencia que demuestra que las usuarias de estrógenos desarrollan tumores mejor diferenciados y menos agresivos, por lo que se presume que la mortalidad es menor y el pronóstico mejor. Además, como las usuarias permanentemente están bajo supervisión mamográfica los cánceres se diagnostican en etapas más tempranas15.

Críticas: Los meta-análisis tampoco están exentos de problemas y el poder estadístico puede estar viciado por varios sesgos. Puede haber heterogeneidad en los diferentes fármacos, dosis, exposición, población y se puede empeorar el problema al amplificar el nivel de significancia, por lo tanto al analizar un estudio debe hacerse lo más concienzudamente posible.

El trabajo reciente de las doctoras Trudy Bush y Maura Withman16, que hace un análisis cualitativo de la literatura, estudia 50 estudios epidemiólogicos de los últimos 25 años, desde 1975 hasta el año 2000 y concluye que el gran peso de la literatura no apoya la asociación entre usuarias de terapia de reemplazo hormonal y cáncer de mama. Dicen que la relación es inconsistente e inversamente los datos sugieren que las usuarias de estrógenos mueren menos frecuente por cáncer de mama que las no usuarias, y este último dato ha recibido poca atención. Hay dos razones para explicar la reducción de la mortalidad: 1. Las pacientes son mejor monitorizadas y seguidas por mamografías, se diagnostican tumores más pequeños, los tumores son in situ y por lo tanto la mortalidad será menor y el pronóstico mejor. 2. Es posible que los tumores que crecen en presencia de estrógenos sean mejor diferenciados, de bajo grado y de proliferación lenta16.

Finalmente, el trabajo WHI (Women^,s Health Initiative) es un ensayo clínico controlado que incluyó 16. 608 mujeres entre 50 y 79 años escogidas y aleatorizadas a partir de 1993, de las cuales 8.506 correspondieron a las usuarias de TRH y 8.102 al grupo placebo. Después de 5.2 años de seguimiento el trabajo fue suspendido por los resultados de un incremento en el riesgo relativo de cáncer invasivo de mama de 1.26 que equivale a 8 casos más en las usuarias de terapia de reemplazo hormonal en relación con el grupo control en 10.000 mujeres, enfermedad coronaria con riesgo relativo de 1.29 y embolia pulmonar de 2.13 y disminución significativa de riesgo de fractura de cadera y cáncer de colon. Las drogas usadas fueron estrógenos equinos conjugados 0.625 mg y acetato de medroxiprogesterona 2.5 miligramos. El brazo del estudio con estrógenos solos para las pacientes histerectomizadas continúa. Concluyen que los regímenes que usen esta combinación deben suspenderse, pero que no son extrapolables a otros regímenes que usen otras combinaciones u otras dosis, el riesgo individual es pequeño y algunos autores han pensado que se necesita saber si el acetato de medroxiprogesterona es el causante del riesgo. También anotan que a la luz de estos resultados se hace necesario seleccionar e individualizar bien a cuáles pacientes se les dará la medicación de reemplazo hormonal y que la paciente sea consciente de los posibles riesgos. Según el WHI, el riesgo relatado es muy similar al riesgo señalado en otros trabajos de la literatura17.

Terapia hormonal en pacientes tratadas y seguidas por cáncer de mama

La administración de TRH posterior al cáncer de mama es controvertida, se sabe que la incidencia de cáncer de mama es creciente, pero de otra parte se sabe que el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano hacen que cada vez existan más pacientes que tuvieron cáncer de mama en algún momento de su vida, lo cual plantea problemas difíciles de resolver.

Existe temor por parte de los médicos y de las pacientes de que muchas células metastásicas ocultas (micrometastasis) que están presentes y controladas por diferentes mecanismos de defensa del huésped puedan activarse por el tratamiento estrogénico de reemplazo10.

Aunque los estrógenos no parecen inducir directamente el cáncer de mama, pueden facilitar su aparición, ya que este tumor tiene capacidad para responder a los estrógenos. Los tumores de mama RE positivos son más sensibles a dichas hormonas, aunque estos tumores sean menos agresivos que los tumores con receptores estrogénicos (RE) y receptores progestacionales (RP) negativos. Por lo tanto algunos consideran un riesgo alto el dar estrógenos a pacientes con cáncer de mama.

Algunos estudios indican buenos resultados en términos de que no incrementa la recurrencia de la enfermedad y la supervivencia no se ve disminuida. A la fecha ningún estudio ha demostrado una mayor tasa de mortalidad por recidiva de cáncer de mama en las mujeres que han recibido suplencia estrogénica después de la menopausia18, 19, no encontraron efecto negativo en un pequeño grupo de mujeres tratadas por cáncer de mama.

Otros autores son más categóricos y opinan que el cáncer de mama constituye una contraindicación absoluta para TRH, pero se piensa que si el tumor es RE negativo, teóricamente no habría contraindicación para ello y piensan que transcurridos 2 a 3 años de haber tratado estos tumores en estado I se puede dar TRH.

Cáncer de endometrio

El cáncer de endometrio como el cáncer de mama son considerados hormonodependientes. Una mujer de 50 años tiene una probabilidad de un 2,6% de tener un carcinoma de endometrio a lo largo de su vida y probabilidad de morir de un 0.3%.

Existen dos tipos diferentes de cáncer endometrial: el primero está relacionado con concentración elevada de estrógenos y tiene rasgos comunes con obesidad, diabetes, hipertensión, anovulación crónica, estro persistente nuliparidad y uso de estrógenos sin oposición por progestágenos. Puede presentarse después de eventos secuenciales de hiperplasias hasta llegar al carcinoma endometrial.

El segundo cáncer de endometrio se asienta en un endometrio atrófico sin la influencia hormonal directa3, 4. Está relacionado con la edad extrema y un estado inmunodeficiente.

Desde hace años se sabe que el estímulo estrogénico causa división celular endometrial pero sólo en ausencia de progestágeno. Durante el ciclo menstrual el pico de actividad mitótica de la célula endometrial se registra en la fase folicular cuando los niveles séricos de estradiol son aproximadamente de 50 picogramos por mililitro; con concentraciones mayores de estradiol no aumentan el número de mitosis. Una vez que las cifras séricas de progesterona se incrementan, cesa la proliferación del endometrio a pesar de las concentraciones altas de estradiol.

La proliferación del endometrio aumenta en las obesas posmenopáusicas porque el estrógeno encontrado viene de la conversión periférica de andrógenos (androstendiona, suprarrenal a estrógenos). Otro aspecto para tener en consideración es que la proliferación de células endometriales disminuye en mujeres que usan anticonceptivos orales, ya que éstos contienen además del estrógeno una alta dosis de progesterona con lo que se reduce el riesgo de cáncer endometrial3.

Desde 1970 se investiga la relación entre estrógenos sin oposición de progestágenos y cáncer endometrial. En la mayoría de los estudios se ha observado que la terapia estrogénica aumenta el riesgo de cáncer endometrial. El riesgo relativo es de 2.31 para las mujeres que han usado estrógenos en relación con las que no lo han hecho, y a mayor dosis mayor riesgo. Después de los informes de la década del 60 al 70 en los que se demostró aumento de la incidencia se cambiaron los protocolos y se adicionó un progestágeno en forma cíclica o continua.

Inicialmente se dio progestágeno por 5 a 7 días cada mes; estudios posteriores demostraron que ese tiempo era insuficiente para revertir todos los casos de hiperplasia, por lo tanto el progestágeno se incrementó a 10 días20 con esta dosis revertir el 98% de las hiperplasias, por lo que en la actualidad se sugiere que el tratamiento con progestágenos sea por 13 ó 14 días.

En particular, el progestágeno que más se ha utilizado es la medroxiprogesterona, para eliminar por completo el riesgo incrementado de hiperplasia y por lo tanto el riesgo de cáncer endometrial. El riesgo de cáncer endometrial en las que recibían estrógenos sin progestágeno está entre 3 y 10 veces más elevado que el correspondiente a la población femenina en general. Adicionar progestágeno baja el riesgo a 0, 8 es decir, menor al riesgo que tiene la población general que no usa terapia hormonal.

Cuando se da TRH y se diagnostica cáncer endometrial se ha comprobado que la mortalidad no es más alta porque el cáncer se diagnostica en una etapa temprana, además es bien diferenciado, tiene invasión mínima al miometrio y es más curable porque se detecta a tiempo.

El estudio PEPI demostró que una dosis suficiente de progestágeno por un tiempo adecuado durante cada ciclo sea en forma continua o cíclica, es decir, a diario durante 12 a 14 días al mes elimina la asociación entre el uso de estrógenos y riesgo incrementado de cáncer endometrial21.

Un estudio sobre hormonas y cáncer22 demostró que con un solo año de uso de anticonceptivos combinados se reducía a la mitad el riesgo de cáncer endometrial y que el efecto protector permanecía al menos por 15 años. Aseveran que tanto la píldora de alta dosis como la de dosis reducida tiene efecto protector.

Otro estudio demostró tendencia a disminución del cáncer endometrial con el uso de anticonceptivos orales así: al año de uso la disminución es de 23%, a los 2 años de uso es de un 38%, a los 8 años de uso es de un 64% y a los 12 años es de un 70%.

También se ha confirmado el efecto protector para lesiones benignas de mama y para el cáncer ovárico epitelial23.

Los esquemas terapéuticos cíclicos son preferidos por algunas mujeres, pero tienen el inconveniente del sangrado mensual, los esquemas continuos fueron diseñados con el fin de minimizar tal efecto.

TRH en pacientes tratadas por cáncer endometrial

El uso de estrógenos en pacientes tratadas por cáncer endometrial no se ha evaluado a fondo; sin embargo, en la década del 80 Creasman24 realizó un estudio en el que se dio terapia hormonal a pacientes tratadas por cáncer endometrial y se encontró mejor supervivencia que las del grupo control24.

De otro lado, se ha demostrado que las neoplasias con mayor número de receptores estrogénicos y progestágeno positivos tienen mejor pronóstico. Si la paciente no tiene evidencia de enfermedad, la estrogenoterapia de reemplazo no debe dar por resultado una recidiva. De acuerdo con los resultados de este estudio, se concluye que no hay contraindicación para el reemplazo hormonal en pacientes tratadas previamente por cáncer endometrial.

Las indicaciones de TRH en pacientes tratadas por cáncer endometrial son las mismas que en las mujeres sanas, pero se deben evaluar en estos casos más cuidadosamente los beneficios y los riesgos que pueden ocurrir y los que quiera asumir la paciente.

Se desconoce la necesidad o beneficio de agregar agentes progestacionales a la estrogenoterapia de las pacientes histerectomizadas por cáncer endometrial25.

Comentario final

Al decidir una terapia de reemplazo hormonal TRH el médico en conjunto con la paciente debe analizar los riesgos y beneficios de esta medicación. Se debe individualizar la terapia estrogénica y seleccionar bien la paciente quien tomará hormonas, ya que en última instancia es la paciente quien elige tomar o no el riesgo. Uno de los riesgos más preocupantes es el desarrollo del cáncer de mama, puesto que después de un tiempo prolongado de 5 a 10 años, el riesgo se ha calculado en 1.4 a 1.7, riesgo que según los investigadores es muy pequeño.

Las pacientes deben tomar riesgos desconocidos si desean beneficiarse del tratamiento hormonal y los médicos deben también tomar riesgos médico-legales ignorados por ellos. El papel de los médicos es apoyar las pacientes que deciden tomar la terapia como también las que deciden no tomarla10, y motivarlas a realizar un examen médico anual y a cumplir con las prescripciones citológicas y mamográficas.

De acuerdo con los últimos estudios, deben reevaluarse los riesgos y los beneficios de la TRH.

Bibliografía