Señales y sintomas de la deficiencia de estrogeno preguntas

Lea las siguientes preguntas e indique la respuesta o respuestas que seleccione para cada una. La clave para las respuestas y los comentarios comienzan en la página 14.

Pregunta 1

Una mujer de 52 años de edad presentó su último período menstrual hace 15 meses. Actualmente presenta bochornos caracterizados por diaforesis profusa y enrojecimiento facial. Los síntomas ocurren con mayor frecuencia durante la noche, dando lugar a que deba cambiar las ropas de cama dos veces por noche. También ocurre a veces durante el día mientras se encuentra en su trabajo, cosa que la paciente encuentra muy embarazosa. ¿Cuál de las siguientes respuestas fisiológicas podría ser la causa de estos síntomas? A. Disfunción térmica central b. Vasoconstricción periférica c. Aumento de la temperatura basal. D. Secreción pulsátil de hormona luteinizante.

Pregunta 2

Una mujer de 46 años de edad informa que no ha presentado cuatro períodos menstruales durante el último año. Ha notado bochornos intermitentes, que cada vez en cuando son intensos. Busca consejos con respecto al manejo no farmacológico de sus síntomas vasomotores. ¿Cuáles de los siguientes podría ser el consejo más acertado? A. Evitar el chocolate b. Mantener un ambiente más cálido c. Mantener un ambiente más fresco d. Evitar sobrecalentarse durante el ejercicio.

Preguntas 3-6

Entre las siguientes mujeres amenorreicas, indique (VER- DADERO/FALSO) si los síntomas de cada una podría ser atribuidos a la menopausia. 3. Una investigadora danesa de 49 años de dad, con una buena salud general, que observa que ha tenido problemas recientemente en analizar datos 4. Una mujer japonesa de 53 años de edad, que se queja de rigidez de los hombros, dolor de cabeza y mareos.

5. Una mujer francesa de 52 años de edad, que recientemente ha notado reaccionar mas emocionalmente durante desacuerdos matrimoniales de menor importancia por primera vez en sus 30 años de matrimonio. 6. Una mujer estadounidense de 60 años de edad, que ha notado una dificultad progresiva con incontinencia por urgencia durante el último año.

Pregunta 7

Una mujer de 49 años de edad, menopáusica desde hace cuatro años, se queja durante su examen anual de dificultades con la memoria a corto plazo. No presenta síntomas vasomotores, goza de buena salud general y no usa terapia de reemplazo hormonal (THR). ¿Cuál de los siguientes podría ser un enfoque razonable para esta paciente? A. Referirla para un examen neurológico. B. Iniciar la THR a dosis elevadas (1,25 mg de estrógenos conjugados) c. Iniciar la THR a dosis bajas (0,625 mg de estrógenos conjugados) d. No se indica tratarla ni referirla.

Pregunta 8

Una mujer de 48 años de edad, que presenta buena salud general, comunica una historia de 5 meses de amenorrea acompañada de bochornos ocasionales, pero ningún otro síntoma de menopausia. Debido a que su madre presentó una depresión significativa concurrentemente con la menopausia, la paciente se preocupa de que ella también desarrollará depresión. ¿Cuál de las siguientes declaraciones describe mejor el riesgo de una depresión intensa en mujeres menopáusicas? A. La mayoría de las mujeres menopáusicas desarrollan un trastorno depresivo.

B. El riesgo de trastorno depresivo se duplica durante la menopausia. C. El riesgo de trastorno depresivo no aumenta significativamente durante la menopausia. D. El riesgo de trastorno depresivo se reduce durante la menopausia.

Pregunta 9

Una mujer de 55 años de edad se queja de sentimientos intermitentes de tristeza profunda durante los últimos 5 meses. Fue histerectomizada hace 3 años y toma 1 mg de estradiol diariamente. Duerme unas 8 horas por noche, participa en una clase de ejercicios con danza al menos 3 veces por semana y no ha presentado cambios en el apetito ni en el peso corporal. No alberga ideas de suicidio. Su ambiente social ha sido estable a excepción de la jubilación de su esposo hace 8 meses. ¿Cuál de estos factores probablemente esté contribuyendo a sus síntomas depresivos? A. Su edad b. Su rutina de ejercicios c. El uso de estradiol d. La jubilación del esposo.

Pregunta 10

Una mujer de 62 años de edad, casada, que pasó la menopausia hace 7 años, busca consejo médico por problemas sexuales. Sus bochornos desaparecieron hace 3 años y no tiene otras quejas médicas. ¿Cuál de los siguientes problemas sexuales se asocia más claramente con la pérdida de estrógeno después de la menopausia?

A. Trastorno de fase de deseo b. Anorgasmia c. Dispareunia d. Pérdida de la libido

Pregunta 11

Una mujer de 52 años de edad, menopáusica, presenta bochornos incapacitantes. Su historial médico incluye hipertensión y una historia de embolia pulmonar de etiología desconocida. ¿Cuál de las siguientes opciones terapeúticas se recomienda para esta paciente? A. Propanolol b. Clonidina c. Estrógeno d. Estrógeno y progestina

Pregunta 12

Una mujer de 58 años de edad cesó de tener sus períodos menstruales a los 49 años. En ese entonces presentó bochornos leves, que se resolvieron con el tiempo sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, ahora presenta síntomas que empeoran progresivamente y se queja de dispaurenia, picazón del introito y ardor, que afectan su desempeño sexual. Pide terapia hormonal para aliviar los síntomas. Antes de considerar el reemplazo de estrógeno, ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio debe obtenerse de esta paciente? A. Hormona folículoestimulante (FHS) b. Estradiol c. Estradiol y FHS d. Cultivo vaginal

Respuestas

Pregunta 1 (Causa Fisiológica de los Bochornos)

Una mujer de 52 años de edad presentó su último período menstrual hace 15 meses. Actualmente presenta bochornos caracterizados por diaforesis profusa y enrojecimiento facial. Los síntomas ocurren con mayor frecuencia durante la noche, dando lugar a que deba cambiar las ropas de cama dos veces por noche. También ocurre a veces durante el día mientras se encuentra en su trabajo, cosa que la paciente encuentra muy embarazosa. ¿Cuál de las siguientes respuestas fisiológicas podría ser la causa de estos síntomas? A. Disfunción térmica central b. Vasoconstricción periférica c. Aumento de la temperatura basal. D. Secreción pulsátil de hormona luteinizante.

Comentarios

El rubor y la sudoración súbitos, es decir, los bochornos, son los síntomas más comunes y característicos de la menopausia, comunicándose su ocurrencia en hasta tres cuartos de las mujeres menopáusicas. El inicio de los síntomas puede ser sutil, pero tienden a intensificarse a medida que la función ovárica declina durante el curso del climaterio. En algunas mujeres, los síntomas vasomotores comienzan a ocurrir mientras los ciclos menstruales todavía son regulares, mientras que otras los presentan cuando los períodos se vuelven irregulares o cuando han cesado completamente. Los síntomas pueden persistir entre varios meses y algunos años.

Los síntomas vasomotores se observan tanto con la menopausia natural como con la quirúrgica; las concentraciones plasmáticas de estradiol después de la ooforectomía previa a la menopausia son similares a las observadas después de la menopausia natural. Aunque la severidad y frecuencia de los síntomas vasomotores son individualmente muy variables entre pacientes, pueden ser sumamante molestas. En algunos casos, los bochornos pueden afectar enormemente la calidad de la vida. Estos episodios pueden ser física y emocionalmente agotadores y pueden interferir seriamente con el trabajo, la vida familiar y las relaciones sociales. No es posible prever qué pacientes están dispuestas a los bochornos, pero se ha descubierto que las asintomáticas presentan un peso corporal medio mayor y un porcentaje mayor del peso corporal ideal, así como concentraciones mayores de estrógeno circulan total. Puede ser que las mujeres más delgadas presenten más síntomas porque su producción periférica de estrógenos en tejidos adiposos es menor.

Los síntomas vasomotores de la menopausia parecen atribuirse a una disfunción del centro termorregulador cerebral, situado en el hipotálamo con un ajuste súbito descendente del termostato hipotalámico. Los cambios fisiológicos que acompañan a esta disfunción térmica central menopáusica incluyen vasodilatación periférica cutánea, reducción de la temperatura corporal basal, aumento del pulso y sudoración. No hay cambio en la presión arterial ni en el ritmo cardíaco. Los cambios fisiológicos de la diaforesis y vasoconstricción son el resultado de funciones simpáticas periféricas diferentes: las fibras coligicas simpáticas excitan a las glándulas sudoríparas, mientras que las neuronas alfaadrenergitónicas controlan la vasoconstricción periférica. Ambas respuestas reducen la temperatura, las mujeres responden al inicio de los bochornos tratando de refrescarse abriendo ventanas y puertas o sacándose las ropas en exceso, aunque no haya habido un aumento real en la temperatura basal.

La ocurrencia de síntomas vasomotores se relaciona con la liberación pulsátil de hormonas luteinizante (LH) desde la hipófisis, aunque no ha establecido su correlación con la liberación temporal del pulso de LH con los síntomas vasomotores sugiere que la liberación de LH puede desencadenar una disfunción termorreguladora. Sin embargo, ni la LH ni la mayor actividad hipofisiaria son responsables de los bochornos, ya que estos síntomas también pueden ocurrir en pacientes que han sido sometidas a hipofisectomía quirúrgica, que tienen concentraciones bajas de gonadotropina y que no presentan una liberación pulsátil de LH.

Bibliografia

Pregunta 2 (Manejo de los Bochornos)

Una mujer de 46 años de edad informa que no ha presentado cuatro períodos menstruales durante el último año. Ha notado bochornos intermitentes, que cada vez en cuando son intensos. Busca consejos con respecto al manejo no farmacológico de sus síntomas vasomotores. ¿Cuáles de los siguientes podría ser el consejo más acertado? A. Evitar el chocolate b. Mantener un ambiente más cálido c. Mantener un ambiente más fresco d. Evitar sobrecalentarse durante el ejercicio.

Comentarios

Los bochornos con frecuencia ocurren espontáneamente, sin que se pueda observar un factor desencadenante; en particular, tienden a ser más frecuentes e intensos por la noche. Aún así, algunas mujeres comunican factores precipitantes específicos, entre ellos el estrés psicológico; el tiempo cálido y húmedo: un espacio confinado; la ingestión de cafeína, alcohol y comidas picantes, aunque ninguno de ellos ha sido 4. Kronenberg F. Downey JA. Thermoregulatory physiology of menopausal hot flashes: a review. Can J Physiol Pharmacol 1987; 65: 1312-1324.

5. Molnar GW. Investigation of hot flashes by ambulatory monitoring. Am J Physiology 1979; 237: R306-R310. 6. Mulley G y Col. Hot flashes after hypophysectomy. BMJ 1977; 2: 1062. 7. Sturdee DW y Col. Physiological aspects pof menopausal bot flush. BMJ 1978; 2: 79-80. 8. Tataryn IV y Col. Objective techniques for the assessment of postmenopausal hot flashes. Obstet Gynecol 1981; 57:

340-344.

evaluado sistemáticamente, no se sabe qué papel desempeñarían otros factores como los genéticos, la dieta y el ejercicio en la ocurrencia de síntomas vasomotores.

Cualquiera que sea la causa precipitante, se ha establecido claramente que la terapia se reemplazo de estrógenos resolverá los síntomas vasomotores debidos a la deficiencia menopáusica de estrógeno. Sin embargo, algunas mujeres no pueden o han decidido no usar tratamientos farmacológicos. Tales mujeres tal vez se beneficien de la recomendación de mantener un ambiente más fresco, ya que hay evidencia de que una reducción en la temperatura ambiente puede ayudar a reducir la ocurrencia de bochornos, especialmente durante el sueño. Los estudios bajo condiciones de temperatura controlada demostraron que en un ambiente fresco (19° C), las mujeres presentan significativamente menos bochornos y éstos son menos intensos que en un ambiente cálido (31° C) (Figura 2.1). Dados estos hallazgos, también se puede aconsejar a las mujeres que presentan bochornos que usen ropas en capas, que puedan quitarse y reemplazarse con facilidad, y que eviten las ropas muy calientes.

Aunque no se cuenta con datos científicos que impliquen a ciertos alimentos en los bochornos, probablemente no se haga ningún daño al eliminar los alimentos u otras sustancias sospechosas de agravar los síntomas. El efecto del ejercicio no se ha definido completamente, pero se cuenta con evidencia preliminar que indica que en realidad podría aliviar la sintomatología vasomotriz.

Otra intervención no farmacológica que puede ser de utilidad para las mujeres con síntomas vasomotores es evitar el estrés. Aunque no precipiten los bochornos, las tensiones en el hogar y en el trabajo pueden hacer que los síntomas sean aún más difíciles de tolerar emocionalmente.

Bibliografia

Preguntas 3-6 (Síntomas de la menopausia)

Entre las siguientes mujeres amenorreicas, indique (VER- DADERO/FALSO) si los síntomas de cada una podría ser atribuidos a la menopausia. (Verdadero) 3. Una investigadora danesa de 49 años de dad, con una buena salud general, que observa que ha tenido problemas recientemente en analizar datos (Verdadero) 4. Una mujer japonesa de 53 años de edad, que se queja de rigidez de los hombros, dolor de cabeza y mareos. (Verdadero) 5. Una mujer francesa de 52 años de edad, que recientemente ha notado reaccionar mas emocionalmente durante desacuerdos matrimoniales de menor importancia por primera vez en sus 30 años de matrimonio. (Verdadero) 6. Una mujer estadounidense de 60 años de edad, que ha notado una dificultad progresiva con incontinencia por urgencia durante el último año.

Comentarios

Uno de los desafíos de atender a las mujeres menopáusicas es que no existe una serie única, claramente definida, de síntomas comparados por todas las pacientes. Aunque algunas no presentan síntomas específicos durante el climaterio, Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects.

Nueva York: Raven Press, 1994, pág 97-117. 3. Kroenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann NY Acad Sci 1990; 592: 52-86.

otras pueden sufrir una constelación de síntomas somáticos, psicosomáticos o psicológicos. Las diversas pacientes pueden presentar números y grados diferentes de estos síntomas, y el patrón de los síntomas pueden cambiar en una misma mujer durante el transcurso de los años del climaterio.

Ciertos síntomas, como los bochornos, se relacionan evidentemente con la deficiencia de estrógeno. La causa de otros síntomas de la menopausia se entiende menos. Entre tales síntomas se encuentran particularmente la depresión, la irritabilidad, la pérdida de la libido o deseo sexual, la falta de memoria, la dificultad en concentrarse y otros cambios cognitivos y psicológicos. Algunos de ellos pueden surgir de cambios fisiológicos y neuroendocrinos asociados con el climaterio y/o el envejecimiento; otros pueden ser influidos por los factores psicosociales que acompañan a la transición del estado reproductivo al no reproductivo. Las influencias culturales, la variabilidad biológica entre las diferentes razas, los factores psiológicos y los sicológicos ejercen un enorme impacto sobre el significado, la experiencia y la sintomatología de la menopausia. Aunque los síntomas agudos más comunes de la menopausia son los vasomotores, de ninguna manera son universales. Por ejemplo, las investigaciones antropológicas conducidas de 1981 a 1984 indican que, aunque el 65% de las mujeres canadienses comunicaron por lo menos un sofoco en algún momento durante la menopausia, sólo un 20% de las mujeres japonesas comunicaron tal síntoma. Los dolores de cabeza y los hombros rígidos, sin embargo, fueron comunicados por el 28% y el 52% de las mujeres japonesas, respectivamente. Es digno de nota que, a medida que las mujeres japonesas adoptan un estilo de vida más occidental, los informes sobre la incidencia de sintomatología vasomotriz menopáusica (y la voluntad de hablar de tales síntomas) también están aumentando.

Muchas mujeres comunican una serie de cambios cognitivos y del comportamiento alrededor de la época de la menopausia, que incluyen quejas tales como dificultades para concentrarse, irritabilidad, disforia y labilidad emocional. Sin embargo, hay controversia sobre el grado hasta el cual tales quejas se relacionan con los cambios hormonales del climaterio. Un punto de vista psiquiátrico común es que los factores socioculturales y familiares que surgen del cambio desde el estado reproductivo hasta el no reproductivo son más importantes que los cambios fisiológicos. Esta perspectiva sostiene que la menopausia no ejerce un efecto negativo sobre la salud de la mujer; en realidad, los estudios de la población sugiere que la morbilidad psiquiátrica es más común en los cinco años previos a la menopausia que después de ella.

Por otra parte, existe evidencia clara de que las hormonas afectan el sistema nervioso central, y una variedad de estudios clínicos ha notado un efecto de “tónico mental” con la terapia de reemplazo hormonal. Las fluctuaciones menopáusicas en el estrógeno dan lugar a cambios sintomáticos y urodinámicos en las vías urinarias inferiores, con un aumento en la incidencia de síntomas urinarios, incluso incontinencia. Un estudio realizado en la Clínica Dulwich de la Menopausia, en Gran Bretaña, observó que el 20% de las pacientes que asistían a la clínica para obtener terapia de reemplazo hormonal se quejaban de urgencia intensa y casi el 50% se quejaban de incontinencia por estrés.

Bibliografia

Pregunta 7 (Pérdida de la Memoria a Corto Plazo)

Una mujer de 49 años de edad, menopáusica desde hace cuatro años, se queja durante su examen anual de dificultades con la memoria a corto plazo. No presenta síntomas vasomotores, goza de buena salud general y no usa terapia de reemplazo hormonal (THR). ¿Cuál de los siguientes podría ser un enfoque razonable para esta paciente? A. Referirla para un examen neurológico. B. Iniciar la THR a dosis elevadas (1,25 mg de estrógenos conjugados) *c. Iniciar la THR a dosis bajas (0,625 mg de estrógenos conjugados) d. No se indica tratarla ni referirla.

Comentarios

Los problemas de la memoria a corto plazo se han comunicado con frecuencia en asociación con la menopausia, y hay evidencia creciente que sugiere que tales déficits de memoria son resultado de la declinación en las concentraciones de estrógeno. En modelos animales, se ha demostrado que la deficiencia de estrógeno ejerce efectos significativos sobre el sistema nervioso central. La mayoría de las funciones de la memoria se relacionan con el sistema colinérgico, que incluyen el hipotálamo, el hipocampo, el sistema límbico y la corteza cerebral. Estas son las células que sufren los primeros cambios durante el desarrollo de la demencia senil del tipo Alzheimer. Aunque los estudios en el ser humano no son escasos, los estudios en animales han demostrado mejoras notables en la función de la memoria cuando se administró dehidroepiandrosterona (DHEA), que es convertida metabólicamente a estrógeno. Además, se sabe que la DHEA contribuye a la producción de estrógeno en mujeres postmenopáusicas y que su concentración sérica es menor en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Varios estudios previos comunicaron mejoría en la memoria después de la administración de estrógeno, pero las respuestas fueron subjetivas y no se distinguieron del contexto del alivio de otros síntomas menopáusicos. Sin embargo, más recientemente, Kampen y Sherwin comunicaron los resultados de pruebas para investigar los efectos del estrógeno sobre la memoria verbal de mujeres por lo menos dos años postmenopáusicas (Cuadro 2.1), Las mujeres que tomaban estrógeno obtuvieron resultados significativamente más altos en las pruebas de lectura para la memoria inmediata y demorada de párrafos, en comparación con las que no recibían estrógeno. Otros investigadores comunicaron que las mujeres con menopausia quirúrgica a quienes se administró estrógeno postoperatoriamente mantuvieron sus clasificaciones en varias pruebas de la memoria y de razonamiento abstracto; estas funciones disminuyeron en mujeres ooforectomizadas que recibieron placebo. Estos resultados fueron obtenidos también en otro estudio en el cual pacientes ooforectomizadas tratadas con estrógeno presentaron clasificaciones más altas en una tarea de pares asociados (para medir la capacidad de aprender cosas nuevas) y recuerdo inmediato de párrafos (medida de la memoria a corto plazo). La mayoría de las pacientes en estos estudios recibían 0.625 mg de estrógenos conjugados.

Los datos se presentan como medidas ± DE. *£ 0.05 La evidencia sugiere que la memoria verbal mejora con la terapia de reemplazo de estrógenos en las mujeres postmenopáusicas. (Adaptado de: Kampen DL. Sherwin BB. Estrogen use and verbal memory in health postmenopausal women. Obstet Gynecol 1994; 981: 983.

Los resultados de estos estudios clínicos apoyarían una prueba del estrógeno en la paciente descrita en la pregunta. Sería mas apropiado iniciar la terapia a la dosis inicial convencional más baja (es decir, 0,625 mg de estrógenos conjugados), aumentando la dosis si fuese necesario para controlar los síntomas de modo adecuado o si se indicara una dosis más alta por alguna otra razón, por ejemplo, para proporcionar protección contra la perdida osteoporótica de masa ósea.

Bibliografia

Pregunta 8 (Riesgo de Trastorno Depresivo)

Una mujer de 48 años de edad, que presenta buena salud general, comunica una historia de 5 meses de amenorrea acompañada de bochornos ocasionales, pero ningún otro síntoma de menopausia. Debido a que su madre presentó una depresión significativa concurrentemente con la menopausia, la paciente se preocupa de que ella también desarrollará depresión. ¿Cuál de las siguientes declaraciones describe mejor el riesgo de una depresión intensa en mujeres menopáusicas? A. La mayoría de las mujeres menopáusicas desarrollan un trastorno depresivo. B. El riesgo de trastorno depresivo se duplica durante la menopausia. C. El riesgo de trastorno depresivo no aumenta significativamente durante la menopausia. D. El riesgo de trastorno depresivo se reduce durante la menopausia.

Comentarios

Los síntomas psiquiátricos son más comunes en las mujeres que en los hombres, pero no existe evidencia firme de que la depresión clínica sea más común durante la menopausia. La asociación histórica, especialmente la que hacen sea más común durante la menopausia. La asociación histórica, especialmente la que hacen los ginecólogos, entre la depresión y la menopausia (la denominada “melancolía involucional”) puede haber surgido de observaciones de un grupo autoseleccionado de mujeres que se presentaron a sus médicos con “síntomas menopáusicos” que incluían depresión. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de desarrollar un trastorno afectivo durante la menopausia es similar al riesgo en otros momentos de la vida de una mujer. Numerosos estudios sugieren que la llegada al climaterio no se asocia con una incidencia mayor de depresión. En una encuesta realizada por Smith sobre acontecimientos en la vida de pacientes psiquiátricas durante el año previo a la hospitalización en instituciones mentales, más mujeres en el grupo testigo (mentalmente sanas) habían llegado a la menopausia durante el año previo que las pacientes psiquiátricas. De modo similar, Tait y col. no hallaron una relación temporal directa entre la menopausia y el inicio de la enfermedad psiquiátrica entre mujeres internadas en una institución psiquiátrica por primera vez. Las encuestas en la población general, llevadas a cabo para evitar el sesgo aparente hacia la patología que podría encontrarse entre pacientes que asisten a clínicas, también confirmaron la ausencia de un exceso de depresión entre las mujeres durante la menopausia. En efecto, las quejas psiquiátricas, como el nerviosismo, la depresión, la irritabilidad y el dolor de cabeza han demostrado ser más comunes en mujeres menores de 45 años cuyos ciclos menstruales se están volviendo irregulares. Los resultados de la encuesta de Neugarten y Kraines sugirieron que la sintomatología psicológica alcanzó un máximo en la pubertad, mientras que las quejas somáticas eran más comunes durante la menopausia.

Estos resultados fueron confirmados por Jaszmann y col., en una encuesta de 3.000 mujeres holandesas. Los investigadores hallaron que las quejas de síntomas vasomotores predominaban en las mujeres postmenopáusicas, mientras que las quejas psicológicas eran más prominentes entre las mujeres en la fase perimenopáusicas. Las encuestas que se enfocan en la sintomatología psiquiátrica comunicaron resultados similares. McKinlay y col., hallaron que entre 2.500 mujeres de 45 a 55 años de edad, la depresión no era más común en las mujeres con menopausia natural y era levemente menos prevalente que en las pacientes perimenopáusicas (Fig 2.2). Una desviación altamente significativa desde este patrón se observó en las mujeres con menopausia quirúrgica, que presentaron depresión al doble de incidencia que los otros grupos. Se pensó que la pérdida abrupta de estrógeno que ocurrió con la ooforectomía, cuyo profundo efecto sobre la actividad neurotransmisora cerebral es conocido, contribuiría a este fenómeno.

de depresión por muestra

El gráfico indica la relación entre el estado menstrual y la depresión en mujeres de 46-57 años de edad, 1984-1984 (Adaptado de: McKinlay JB, McKinlay SM, Brambilla D. The relative contribuitions of endocrine changes and social circumstances to depression in mid-aged women. J Health Soc. Behav. 1987: 328-353.

Las quejas físicas asociadas con la menopausia pueden aumentar la vulnerabilidad a los trastornos psiquiátricos, especialmente en mujeres con una historia previa de problemas psiquiátricos. Sin embargo, los síntomas vasomotores, especialmente los sudores nocturnos resultantes de la deficiencia de estrógeno, pueden interferir con los patrones normales del sueño y dar lugar a una mayor irritabilidad y a una declinación en el funcionamiento diurno eficiente, finalmente causando síntomas de depresión. La terapia estrogénica normalmente es eficaz para resolver, por extensión, las secuelas psicológicas de los trastornos del sueño.

1. Ballinger CB. Psychiatric aspects of the menopause. Br J Psychiatry 1990; 156: 773-787. 2. Jaszman L, Van Lith ND, Zaat JCA. The perimenopausal symptoms: the statistical analysis of a survey. Med Gynaecol Sociol 1969; 4: 268-277. 3. McKinlay JB, McKinlay SM, Brambilla D. The relative contribuitions of endocrine changes and social circumstances to depression in mid-aged women. J Health Soc. Behav. 1987: 28: 345-365.

Pregunta 9 (Síntomas Depresivos)

Una mujer de 55 años de edad se queja de sentimientos intermitentes de tristeza profunda durante los últimos 5 meses. Fue histerectomizada hace 3 años y toma 1 mg de estradiol diariamente. Duerme unas 8 horas por noche, participa en una clase de ejercicios con danza al menos 3 veces por semana y no ha presentado cambios en el apetito ni en el peso corporal. No alberga ideas de suicidio. Su ambiente social ha sido estable a excepción de la jubilación de su esposo hace 8 meses. ¿Cuál de estos factores probablemente esté contribuyendo a sus síntomas depresivos? A. Su edad b. Su rutina de ejercicios c. El uso de estradiol *d. La jubilación del esposo.

Comentarios

La edad, en sí, no se asocia con la depresión. Aunque en un estudio se demostró que las primeras hospitalizaciones por trastornos afectivos eran levemente más comunes entre mujeres que entre hombres de 45 a 55 años de edad, el trastorno afectivo tendió a declinar en los años posteriores a la menopausia. El ejercicio, en vez de contribuir a la depresión, tiene un efecto antidepresivo en la mayoría de los individuos. La ausencia de síntomas vasomotores o trastornos del sueño en est apaciente sugiere que la terapia de reemplazo de estrógeno es adecuada. Los síntomas depresivos no son un efecto secundario común de la terapia estrogénica; en realidad, el uso de estradiol ha demostrado mejora en el estado de ánimo en las mujeres que no están clínicamente deprimidas. Pocos son los estudios controlados que se han enfocado en el efecto del estrógeno sobre la depresión clínica. Sin embargo, un estudio que examinó el impacto de implantes de estradiol y testosterona sobre la ansiedad, los trastornos somáticos, los sentimientos de inadecuación y la depresión en un grupo de mujeres perimenopáuscias halló reducciones significativas en las puntuaciones de la depresión y ansiedad en grupos que recibieron estradiol solo o estradiol con testosterona. Una transición importante en la vida que coincida con los años menopáusicos de la paciente puede ejercer un impacto significativo sobre su estado emocional. En la encuesta de 4. Neugarten BL, Kraines RJ. “Menopausal symptoms” in women of various ages. Phychosomatic Med 1965; 27: 266-273.

5. Smith WG. Criticall life-events and prevention strategies in mental health. Arch Gen Psychiatry 1971; 25: 103-109. 6. Tait AC, Harper J, McCalatchey WT. Initial psychiatric illness in involutional women. I. Clinical aspects. J Mental Sci 1975; 103: 132-145. 7. Winokur G. Depression in the menopause. Am J Psychiatry 1973; 130: 92-93. McKinlay y col. Sobre 2500 mujeres de 45 a 55 años de edad, los aumentos más notables en la depresión se asociaron con causas múltiples de preocupación, especialmente acerca del esposo o de otro pariente cercano. Las mujeres con estos tipos de ansiedades presentaron significativamente más probabilidad de sufrir de depresión que otras mujeres que respondieron. Entre las mujeres con síntomas físicos insignificantes, pero con preocupaciones significativas acerca de los esposos, el 17% presentaban depresión. Los mismos investigadores comunicaron ante un simposio de los Institutos Nacionales de Salud en los Estados Unidos que las mujeres cuyos esposos estaban en la casa presentaron niveles de estrés casi dobles a los de las mujeres cuyos esposos no estaban en casa (cuadro 2.2). Por consiguiente, el factor que tendría mayor probabilidad de asociarse con los síntomas depresivos de la paciente es la jubilación reciente de su esposo.

1. Eagles JM, Whalley LJ. Ageing and affective disorders in Scotland, 1969-1978. Br J Psychiatric 1985; 147: 180-187. 2. McKinlay JB, McKinlay SM, Brambilla D. The relative contribuitions of endocrine changes and social circumstances to depression in mid-aged women. J Health Soc. Behav. 1987: 28: 345-365. 3. McKinlay JB, McKinlay SM. The impact of menopause and social factors on health, en Hammond CB, Haseltine FP, Schiff

Pregunta 10 (Trastornos sexuales)

Una mujer de 62 años de edad, casada, que pasó la menopausia hace 7 años, busca consejo médico por problemas sexuales. Sus bochornos desaparecieron hace 3 años y no tiene otras quejas médicas. ¿Cuál de los siguientes problemas sexuales se asocia más claramente con la pérdida de estrógeno después de la menopausia? A. Trastorno de fase de deseo b. Anorgasmia c. Dispareunia d. Pérdida de la libido

Comentarios

La mujer menopáusica puede presentar un trastorno de fase de deseo, anorgasmia, dispaurenia y pérdida de la libido. Sin embargo, la dispaurenia es la única de tales afecciones que se relacionan claramente con la deficiencia menopáusica de estrógeno. Es más probable que la pérdida de la libido se relacione con la declinación concomitante en las concentraciones circulantes de testosterona, a medida que la producción y los períodos menstruales. Una variedad de factores sociales y psicológicos puede también contribuir a los trastornos sexuales. La evaluación de los problemas sexuales exige considerar los múltiples factores que pueden afectar el comportamiento sexual. Un tema que debe considerarse en las pacientes menopáusicas es que el interés sexual puede estar presente pero puede ser afectado por la falta de oportunidad. Por ejemplo, la enfermedad de la oportunidad. Por ejemplo, la pérdida del interés o la disfunción sexual pueden dejar a la mujer con deseo sexual insatisfecho. Pfeiffer, uno de los primeros investigadores de la incidencia y de los factores determinantes del comportamiento sexual en la edad madura y en el anciano, halló que las mujeres postmenopáusicas eran sexualmente activas, pero su participación era determinada en gran parte por el interés y disponibilidad de una pareja. Además, el clima socio-cultural tiene un efecto importante sobre la actividad sexual. Las mujeres cuyas creencias religiosas limitan la actividad sexual sólo para fines de procreación deben por consiguiente “jubilarse” al llegar la menopausia. La noción de que las relaciones sexuales se aplican Y (ed), Menopause: Evaluation. Treatment, and Health Concerns. Nueva York: Alan R. Liss, Inc. 1989; 137-161.

4. Montgomery JC. Appleby L. Brincat M y Col. Effect of oestrogen and testosterone implants on psychological disorders in the climateric. Lancet 1987; 1: 297-299. 5. Smith RNJ, Study JWW. Estrogens and depressions in women, en Lobo RA (ed). Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Nueva York: Raven Press. 1994; 129-136.

solamente a la juventud, aunque menos frecuente que algunas décadas a través, todavía y mayores que se avergozarían de sentir deseo sexual o que lo considerarían como impropio. Muchas creen que las mujeres no deben iniciar la actividad sexual y, aunque deseen el contacto físico y la intimidad, pueden decidir ignorar sus deseos sexuales.

Leiblum y Col., en un estudio conducido en 1983 en los Estados Unidos, comunicaron que las mujeres mayores creían que las opciones para la intimidad física se limitaban, por convicción, a las relaciones sexuales reales iniciadas por el hombre. Este grupo creía, en su mayoría, que el salir con hombres más jóvenes era impropio y que la actividad autosexual era inaceptable. Además, la mujer climatérica puede responder sexualmente con mayor lentitud y presentar lubricación vaginal escasa, lo que su pareja podría interpretar como falta de interés sexual. Esto puede conducir a un patrón de evitar las relaciones sexuales a menos que ambos miembros de la pareja se eduquen acerca de los cambios fisiológicos que pueden ocurrir durante la menopausia. La dispaurenia asociada con la menopausia puede ser un factor disuasivo contra el éxito de la actividad sexual. Los cálculos sobre su incidencia varían de un estudio a otro, pero puede ocurrir después que los síntomas vasomotores se han resuelto espontáneamente. Bachmann y col. comunicaron que la frecuencia de las relaciones sexuales era aproximadamente similar entre las mujeres con dispaurenia en su muestra, pero la frecuencia del deseo sexual en las mujeres con dispaurenia era menor en las que no presentaban dolor durante las relaciones sexuales. La dispaurenia usualmente asociada con una reducción en la lubricación vaginal, menos vasocongestión pélvica y vaginitis atrófica resultantes de la declinación menopáusica del estrógeno. Estos síntomas se alivian con el estrógeno exógeno. Studd y col. Comunicaron que la terapia con estrógenos equinos conjugados mejoraba el funcionamiento sexual en mujeres con dispaurenia debida a vaginitis atrófica. Más recientemente, un estudio de la terapia con estradiol transdérmico, controlado con placebo y conducido en mujeres con síntomas climatéricos, Nathorst-Boos y colaboradores comunicaron que al cabo de 12 semanas de tratamiento, un parche que liberada 50 g de estradiol durante 24 horas influía positivamente sobre la satisfacción con la frecuencia sexual, las fantasías sexuales, el grado de placer, la lubricación vaginal y la dispaurenia.

Bibliografia

Pregunta 11 (Manejo de los bochornos)

Una mujer de 52 años de edad, menopáusica, presenta bochornos incapacitantes. Su historial médico incluye hipertensión y una historia de embolia pulmonar de etiología desconocida. ¿Cuál de las siguientes opciones terapeúticas se recomienda para esta paciente? A. Propanolol b. Clonidina c. Estrógeno d. Estrógeno y progestina

Comentarios

El estrógeno es un tratamiento de primera línea bien establecido para el manejo de la sintomatología menopáusica: sus beneficios en lo concerniente a reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular y osteoporosis después de la menopausia también son bien conocidos. La terapia de reemplazo hormonal, sin embargo, está contraindicada en ciertas pacientes, por ejemplo, las que presentan tromboflebitis activa o embolia pulmonar (Cuadro 2.3). El estrógeno debe usarse con cautela, o no usarse, en mujeres con una historia de cáncer de mama, enfermedad hepática activa o lesión hepática extensa. Otras contraindicaciones relativas incluyen obesidad y un historial de tromboflebitis venosa superficial. Una historia de hepatitis es una contraindicación relativa para el estrógeno oral.

and old age. J Am Geriatric Soc 1972; 20: 151-158. 5. Nathorst-Boos J, Wiklund Y, Mattsson L-A y Col. Is sexual life influenced by transdermal estrogen therapy? A double blind placebo controlled study in postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 656-660. 6. Sherwin BB. Impact of the changing hormonal milieu on psychological functioning en Lobo RA (ed), Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Nueva York: Raven Press, 1994; 119-127. 7. Studd J, Parsons A. Sexual dysfunction: the climateric. Brit Sex Meds 1977; 4: 11-14.

Aunque los trastornos tromboembólicos se han asociado con el uso de anticonceptivos orales, no hay evidencia de que las dosis normales de terapia de reemplazo de estrógenos afecten la coagulación. No obstante, estos trastornos todavía se consideran contraindicaciones para el reemplazo oral de estrógeno. Por lo tanto, el estrógeno oral está contraindicado en la paciente de que se trata debido a su historia de embolia pulmonar. Su historia de hipertensión, sin embargo, no descartarían por sí sola la terapia de reemplazo de estrógeno. Aunque algunas mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal, normalmente con la adición de una progestina, desarrollan elevaciones pasajeras de la presión arterial, actualmente hay evidencia convincente de que el estrógeno protege las arterias contra los efectos no sólo de la ateroesclerosis, sino también de la hipertensión. Algunas mujeres rehusan la terapia hormonal pero necesitan algún tipo de tratamiento para aliviar los síntomas vasomotores y reducir el riesgo de osteoporosis. Se han investigado varias alternativas para el tratamiento de los síntomas vasomotores de la menopausia. Entre éstas se incluyen progestinas, agonistas alfadrenérgicos como la clonidina y la lofexidina, y naloxona. La clonidina, que es una de las terapias alternativas más prometedoras para los síntomas vasomotores, sería una opción terapéutica apropiada para esta paciente. Se cree que los estimulantes alfa-adrenérgicos del tipo de la clonidina reducen las concentraciones plasmáticas periféricas de las catecolaminas, especialmente las de norepinefrina. En una investigación previa se demostró que la clonidina, administrada a dosis de 25m g a 75m g dos veces al día, reduce significativamente el número u la intensidad de los bochornos en mujeres menopáusicas. A tales dosis, no hubo cambios clínica ni estadísticamente significativos en la presión arterial en la presión arterial o la frecuencia cardíaca.

También se investigaron otros agentes antihipertensivos para determinar su eficacia contra los síntomas vasomotores, pero los resultados fueron desalentadores. Por ejemplo, un estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciegas del antagonista beta-adrenérgico propranolol demostró que no era más eficaz que el placebo para controlar los bochornos y otros síntomas menopáusicos. Es importante descartar que los efectos placebo se observan con frecuencia en investigaciones de agentes para controlar los síntomas vasomotores. Los placebos han demostrado reducir los síntomas vasomotores en aproximadamente 40%, al menos a corto plazo, cuando se administraron bajo un protocolo a doble ciegas. Una posible explicación para el pronunciado efecto placebo observado en muchas investigaciones es que los opiáceos endógenos pueden reducir la ocurrencia de los síntomas vasomotores. Esta suposición es apoyada por estudios realizados con naloxona, que han demostrado que la administración de este antagonista de receptores opiáceos puede causar una reducción altamente significativa en la frecuencia de los bochornos y el número de pulsos de LH relacionados con la sintomatología vasomotriz.

Sin embargo, una evaluación más reciente no pudo demostrar una diferencia significativa en la sintomatología de los bochornos en pacientes tratadas con naloxona.

También es posible que el pronunciado efecto placebo observado con muchos tratamientos propuestos refleje la naturaleza subjetiva de muchos de los síntomas menopáusicos, y el hecho de que varios factores pueden afectar la respuesta de una mujer al climaterio. Muchas mujeres menopáusicas necesitan solamente ser tranquilizadas y educadas para enfrentarse con los cambios fisiológicos agudos que están sintiéndose.

Bibliografia

Pregunta 12 (Síntomas Urogenitales)

Una mujer de 58 años de edad cesó de tener sus períodos menstruales a los 49 años. En ese entonces presentó bochornos leves, que se resolvieron con el tiempo sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, ahora presenta síntomas que empeoran progresivamente y se queja de dispaurenia, picazón del introito y ardor, que afectan su desempeño sexual. Pide terapia hormonal par aliviar los síntomas. Antes de considerar el reemplazo de estrógeno, ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio debe obtenerse de esta paciente? A. Hormona folículoestimulante (FHS) b. Estradiol c. Estradiol y FHS *d. Cultivo vaginal 5. Freedman RR, Woodward S, Sabharwal SC. A-2 adrenegic mechanism in menopausal hot flushes. Obstet Gynecol 1990; 76: 573. 6. Lightman SL, Jacobs HS, Maguire G y Col. Climateric flushing:

Clinical and endocrine response to infusion of naloxone. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88: 919-924. 7. Ravnikar VA: Alternate therapies for vasomotor symptoms and osteoporosis in the menopausal patient, en Lobo RA (ed), Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Nueva York: Raven Press. 1994; 307-312. 8. Wren BG. Blood pressure: Effects of estrogen and management of hypertension in women, en Lobo RA (ed), Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Nueva York: Raven Press. 1994; 283-285.

Comentarios

Los síntomas urogenitales, incluso el prurito, la irritación, el ardor, la disuria y el coito doloroso, son síntomas comunes de deficiencia postmenopáusica de estrógeno. El agotamiento de estrógeno da lugar a cambios profundos en el sistema urogenital, que incluyen vaginitis atrófica y uretritis atrófica. Cuando no existe el estímulo del estrógeno, las paredes vaginales se vuelven finas y secas y los pliegues rugosos desaparecen. El coito puede causar fisuras y úlceras en los tejidos, así como manchas o sangrado. Al contrario de los síntomas vasomotores causados por la menopausia, que son inmediatos, estos cambios atróficos pueden manifestarse al cabo de varios años. Con frecuencia, el primer síntoma urogenital es la sequedad vaginal. La terapia de reemplazo de estrógeno puede resolver los síntomas urogenitales de la menopausia revirtiendo los cambios de atrofia vaginal uy uretral. Tanto los estrógenos sistémicos como los locales son eficaces para este tratamiento.

Aunque la causa más probable de los síntomas urogenitales de esta paciente sería la vaginitis atrófica secundaria al agotamiento menopáusico de estrógeno, el diagnóstico diferencial debe incluir otras causas, entre ellas la infección. Por consiguiente, antes de comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno, debe obtenerse un cultivo vaginal para descartar la posibilidad de una etiología infecciosa. La vagina atrofiada, con su epitelio más fino, es particularmente vulnerable a los desgarramientos y lesiones que permiten la entrada de gérmenes patógenos. La probabilidad de infección aumenta si la paciente informa que el inicio de quejas urogenitales fue abrupto y se asoció con descarga y dolor pélvico o abdominal. Las distrofias vulvovaginales y los trastornos dermatológicos también deben descartarse antes de iniciar la terapia de reemplazo de estrógeno. Las mujeres con distrofias vulvares con frecuencia se quejan de prurito intenso, dolor y dispaurenia. La vaginitis por contacto y alérgica o la vulvitis también pueden causar síntomas de irritación.

Los perfiles hormonales, que incluyan concentraciones séricas de hormona folículoestimulante y de estradiol, pueden ser útiles para aclarar un diagnóstico incierto de menopausia: por ejemplo, para identificar la menopausia prematura o para confirmar la insuficiencia ovárica en mujeres sin útero. En este caso, sin embargo, la paciente es evidentemente postmenopáusica con base en su historial, incluso la edad típica de desaparición del período menstrual. Por consiguiente, no se indican las investigaciones hormonales.

Bibliografia