Salud cardiovascular, transición a la menopausia, trastornos del embarazo y otras condiciones ginecológicas: un documento de consenso de cardiólogos, ginecólogos europeos y endocrinólogos

Maas, Angela H E M; Rosano, Giuseppe; Cifkova, Renata; Chieffo, Alaide; Van Dijken, Dorenda; Hamoda, Haitham; Kunadian, Vijay; Laan, Ellen; Lambrinoudaki, Irene; Maclaran, Kate; Panay, Nick; Stevenson, John C; Van Trotsenburg, Mick; Collins, Peter; Journal 00, European Heart; Report doi: 10 1093/eurheartj/ehaa1044, 1-18 Esc

Las mujeres experimentan cambios en las hormonas sexuales a lo largo de su vida, los cuales pueden afectar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Mientras que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales dominan en la vejez, existen varios factores de riesgo específicos de la mujer y variables de riesgo inflamatorio que influyen en el riesgo de la misma a una edad más joven y mediana. Los trastornos hipertensivos del embarazo y la diabetes gestacional se asocian con un mayor riesgo en mujeres más jóvenes. La transición a la menopausia tiene un efecto adverso adicional al envejecimiento que puede requerir atención específica para asegurar el perfil de riesgo cardiovascular óptimo y la calidad de vida. En este documento de posición, proporcionamos una actualización de las condiciones ginecológicas y obstétricas que interactúan con el riesgo cardiovascular en mujeres. Los puntos de práctica para uso clínico se dan de acuerdo con los últimos estándares de varias disciplinas relacionadas. Este documento de consenso proporciona un resumen de las opiniones de un panel de expertos organizado por el grupo de trabajo sobre género y el grupo multidisciplinar ad hoc de trabajo sobre la salud de la mujer en la menopausia, ambos de la European Society of Cardiology (ESC). Está compilado en colaboración con expertos del ámbito internacional, europeo y británico y de sociedades holandesas Abreviaturas ACO: píldoras anticonceptivas orales. ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists. ADA: American Diabetes Association. AMP: acetato de medroxiprogesterona. AOC: anticonceptivos orales combinados. APS: anticonceptivos con progestina sola. CAC: calcio en las arterias coronarias. CEEC: estrógenos equinos conjugados. CI: cardiopatía isquémica. DEAC: disección espontánea de la arteria coronaria. DMG: diabetes mellitus gestacional. EAC: enfermedad de las arterias coronarias. ECV: enfermedad cardiovascular. ELITE: Early vs. Late Intervention Trial with Estradiol. ESC: European Society of Cardiology ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology. EVP: enfermedad vascular periférica. FA: fibrilación auricular. GCIM: grosor de la carótida intima media. HR: hazard ratio. IC: intervalo de confianza. IM: infarto de miocardio. IOP: insuficiencia ovárica prematura. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. KEEPS: Kronos Early Estrogen Prevention Study. MCPP: miocardiopatía periparto. MINOCA: myocardial infarction with no obstructive coronary artery. MWS: Million Women Study. PA: presión arterial. PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa oral. ROPAC: The Registry of Pregnancy And Cardiac Disease. SGM: síndrome genitourinario de la menopausia. SOP: síndrome de ovario poliquístico. SORR: salpingo ooforectomía reductora de riesgo. STT: síndrome de Takotsubo. TC: tomografía computarizada. TEV: tromboembolismo venoso. THE: trastornos hipertensivos del embarazo. THM: terapia hormonal menopáusica. THS: terapia hormonal sustitutiva. TRH: terapia de reemplazo hormonal. WHI: Women^,s Health Initiative.

de menopausia. La aprobación formal fue proporcionada por el Comité de Guías de Práctica Clínica de la ESC. La tarea de escribir de los miembros del comité proporciona formularios de declaración de interés para todas las relaciones que puedan percibirse como fuentes reales o potenciales de conflictos de interés. Este documento proporciona orientación a la comunidad clínica sobre el enfoque diagnóstico y el manejo de enfermedades cardiovasculares durante la transición a la menopausia, después de los trastornos del embarazo y otras condiciones ginecológicas basadas en la evidencia existente y la mejor práctica actual disponible.

Introducción

La menopausia es una etapa importante en la vida de las mujeres, que afecta a muchas con cambios físicos y sociales. El inicio medio de la menopausia es a los 51 años, pero existe una variación sustancial entre individuos, que oscila entre 40 y 60 años.¹ Los estrógenos regulan la reactividad vascular, la presión arterial (PA), la función endotelial y la remodelación cardíaca.^2-4 Las alteraciones en los niveles de estrógeno también afectan al sistema inmunológico, que está estrechamente relacionado con la función vascular y el envejecimiento^5,6. Después de la menopausia, los factores de riesgo cardiovascular tradicionales se ven afectados negativamente, particularmente por la hipertensión^7-10. Desde el primer documento de consenso de la ESC sobre el manejo de riesgo de enfermedades cardiovasculares en mujeres perimenopáusicas que se publicó en 2007, se tiene una mayor comprensión del papel de los factores de riesgo específicos de la mujer para la enfermedad cardiovascular (ECV)¹¹. Nuestro conocimiento actual de los patrones de cardiopatía isquémica (CI) en jóvenes y mujeres de edad mediana ayuda a diagnosticar y tratar mejor a las mujeres sintomáticas dentro de este grupo de edad^12-15. Además, el creciente número de mujeres fértiles con CI estable e inestable requiere conocimientos específicos y atención de las comunidades de cardiología y ginecología. Aunque las variables de riesgo específicas del sexo relacionadas con las hormonas y la reproducción están asociadas con el riesgo de ECV, la ponderación justificada de estas variables queda por dilucidar. Al considerar todos los grupos de edades juntos, estos no parecen alterar la estimación del riesgo a 10 años^16,17. Sin embargo, cuando se centra en pacientes más jóvenes (menores de 55 años), la evaluación de las variables de riesgo específicas de la mujer puede ayudar a identificar a aquellas en edad prematura y de mayor riesgo¹⁸. Los predictores más fuertes son los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) y el bajo peso al nacer, con una CI con riesgo dos veces de mayor, que está mediada por la hipertensión^19-21.

Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en mujeres

La cardiopatía isquémica es la causa más importante de mortalidad por ECV en mujeres en todo el mundo. Las regiones con mayor prevalencia estandarizada por edad de CI son Europa del Este, África del Norte, Oriente Medio y Europa Central, mientras que se observa un menor riesgo de ECV en chinos y sudamericanos^22-25. Datos europeos más recientes muestran que la CI y el accidente cerebrovascular representan el 82% de la vida ajustada por discapacidad/años de vida debido a ECV en los países miembros de la ESC²⁶. Pequeñas disminuciones en las tasas de incidencia y prevalencia estandarizadas por edad de CI y accidente cerebrovascular en los últimos 27 años, las tasas de la enfermedad vascular periférica (EVP) y la fibrilación auricular (FA) permanecen estables. Como la mayoría de los datos de CI todavía se derivan en gran parte de los hombres, la verdadera incidencia de CI en las mujeres puede ser subestimada¹⁵. Los cálculos de riesgo se basan principalmente sobre la mortalidad y no en las tasas totales de CI, para las cuales las mujeres tienden a tener tasas más altas de eventos no fatales.²⁷ Además, las mujeres tienen menores ingresos y menos estatus socioeconómico en comparación con los hombres, lo que contribuye a un estado de salud más bajo en general²⁸. Aunque el infarto de miocardio (IM) tipo 1 clásico ocurre tres veces más comúnmente en hombres que en mujeres (ancianas), el número de mujeres menores de 65 años con IM está aumentando gradualmente^29,30.

Especialmente, el número de IM de tipo II sin arterias coronarias obstruidas (MINOCA, por sus siglas en inglés) y disecciones espontáneas de arterias coronarias (DEAC) es más prevalente en mujeres más jóvenes^31-33. Se estima que hasta el 30% de los IM en mujeres menores de 60 años son causados por una DEAC³². Por el contrario, la mayoría de las mujeres diagnosticadas con síndrome de Takotsubo (STT) son posmenopáusicas y tienen más de sesenta años³⁴. Niveles de hormonas sexuales alterados, especialmente una deficiencia de estradiol, hasta ahora no se han identificado como un factor de riesgo para STT³⁵. El estrés mental está más relacionado con la CI causada por disfunción vascular coronaria y MINOCA que por enfermedad de las arterias coronarias (EAC) obstructiva, que subraya un género importante de diferencias en el afrontamiento del estrés^36,37.

Menopausia, factores cardiovasculares de riesgo de enfermedad y cardiopatía isquémica

La EAC obstructiva ocurre de 7 a 10 años más tarde en mujeres que en hombres, con mujeres que tienen menos estenosis focales de las arterias coronarias en absoluto³⁸. Las mujeres tienen una menor carga de placa, menos calcificaciones vasculares, un patrón más difuso de aterosclerosis y, más a menudo, placas suaves y lesiones erosivas en comparación con los hombres^39-43. Trastornos vasomotores coronarios, como espasmo de la arteria coronaria y/o disfunción microvascular coronaria, representan una causa importante de CI en mujeres de mediana edad^15,44-46. Estos pueden estar presentes con o sin EAC obstructiva. En un subanálisis del ensayo ISCHEMIA, las mujeres tienen angina más frecuente con EAC menos extensa e isquemia menos grave que los hombres⁴⁷. Esto también se demostró en el gran ensayo CorMICA ⁴⁸. Estos hallazgos confirman importantes diferencias de sexo en la compleja relación entre angina, aterosclerosis e isquemia⁴⁹. Los niveles más bajos de estrógeno después de la menopausia se relacionan con alteraciones de función vascular, inflamación mejorada y regulación positiva de otros sistemas hormonales como el sistema renina-angiotensinaaldosterona y el sistema nervioso simpático, y reducción de vasodilatación dependiente del óxido nítrico^8,9,50,51. El endotelio sano es sensible a las propiedades vasodilatadoras de los estrógenos, pero esto se revierte cuando la rigidez de los vasos y la enfermedad aterosclerótica se desarrollan con el tiempo^52,53.

Si bien el riesgo de ECV aumenta con la menopausia, esto no se puede distinguir del envejecimiento⁵⁴. El estudio The Women^,s Ischemia Syndrome Evaluation encontró que la presencia de factores de riesgo cardiovascular explicó lesiones EAC comparables entre mujeres pre y posmenopáusicas⁵⁵. Una herramienta validada para medir el riesgo de ECV en las mujeres deben evaluar la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) con tomografía computarizada (TC), lo cual tiene un valor pronóstico más alto que en los hombres⁴³. Se recomienda evaluar el puntaje CAC en mujeres sintomáticas y aquellas con riesgo cardiovasculares^43,47. La disminución de la función endotelial comienza en la menopausia temprana, incluso antes de que aparezcan los signos de aterosclerosis subclínica^56,57, y puede estar involucrada en la fisiopatología de dolor «indeterminado» de pecho y disnea, que a menudo se etiqueta como «estrés» o «síntomas de la menopausia». Sin embargo, las mujeres con síndrome «indeterminado» de dolor en el pecho tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar un evento de CI en los siguientes 5 a 7 años^58,59. El medio hormonal cambiante se asocia con alteraciones en la composición corporal. La grasa corporal aumenta predominantemente en las regiones central y visceral, mientras que la masa magra disminuye después de la menopausia⁶⁰. El tejido adiposo visceral secreta citocinas como el factor de necrosis tumoral, interleucina 6, y proteína de unión al retinol-4. La salida de ácidos grasos libres al hígado genera especies reactivas de oxígeno. Inflamación crónica y estrés oxidativo aumentan respectivamente la resistencia a la insulina⁶¹. Estudios en animales indican que la disminución de estrógenos después de la gonadectomía se asocia con un deterioro de la función de las células B pancreáticas.⁶². En la práctica clínica, las mujeres en la posmenopausia tienen 2 a 3 veces más prevalencia de síndrome metabólico en comparación con mujeres premenopáusicas de edad similar⁶³.

La transición de la menopausia da como resultado cambios en el perfil lipídico, con niveles de colesterol LDL y triglicéridos un 10 a 15% más altos y niveles de colesterol HDL ligeramente más bajos⁶⁴. El fuerte aumento de la PA después de la menopausia puede ser un efecto directo de los cambios hormonales en la vasculatura y los cambios metabólicos con el envejecimiento^65-70. La hipertensión es un factor de importancia crítica de riesgo que afecta a las mujeres en la posmenopausia en años tempranos y, a menudo, se gestiona de forma deficiente^10,71,72. Datos recientes de Canadá informan de un empeoramiento de la conciencia y el tratamiento de la hipertensión en la última década, especialmente en las mujeres⁷³. En total, del 30 al 50% de las mujeres desarrollan hipertensión (PA > 140/90 mm Hg) antes de los 60 años, y la aparición de hipertensión puede causar una variedad de síntomas, como palpitaciones, sofocos, dolores de cabeza, dolor de pecho, dolor entre los omóplatos, cansancio y alteraciones del sueño, que a menudo son atribuidos a la menopausia^74-76. La sensibilidad al sodio aumenta durante la transición a la menopausia, lo que con frecuencia conduce a una retención intermitente de líquidos (edema de piernas, manos y párpados inferiores)^77-80. Los médicos deben intensificar la detección de hipertensión en personas de mediana edad mujeres, especialmente después de THE y preeclampsia^81,82. La PA sistólica es el árbitro más importante de riesgo con el envejecimiento y da como resultado una mayor rigidez vascular y miocárdica en mujeres que en hombres^83-85, un importante factor de por qué la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada domina en las mujeres mayores⁸⁶. Estas diferencias de sexo en la insuficiencia cardíaca recientemente descritas nos llevan a nuestro enfoque en la CI^87,88. La reactividad inmunológica aumenta en las mujeres durante y después de la menopausia^89,90. Trastornos endocrinos y reumáticos autoinmunes como artritis reumática, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, síndrome de Sjøgren y trastornos de la tiroides son más prevalentes en mujeres que en hombres y se asocian con un aumento de riesgo de ECV^91-94.

Los pacientes con estos trastornos también tienen un mayor agrupamiento de los factores de riesgo tradicionales⁹⁵. Estas variables de riesgo se deben tomar en consideración al evaluar el riesgo individual en torno a la menopausia.

Puntos prácticos

La menopausia se asocia con adiposidad central, resistencia a la insulina y un perfil lipídico proaterogénico. • Evaluar los niveles de lípidos y la PA durante la transición de la menopausia de acuerdo con pautas de prevención²³. • Se necesita un control regular de automedición de la PA en mujeres después HPD / preeclampsia. • Las comorbilidades inflamatorias aumentan el riesgo de ECV en mujeres alrededor de la menopausia.

Estilo de vida saludable en la menopausia

La pérdida de estrógeno se ha asociado con una reducción del gasto energético⁹⁶. Los niveles más bajos de estrógeno están asociados con la alimentación, los comportamientos y el tamaño de la comida, lo que promueve la hiperfagia y la obesidad^60,97,98. La obesidad también está asociada con la depresión, lo que mejora la ingesta de alimentos y la privación del sueño y reduce la actividad física⁹⁹. Pero el manejo efectivo de los síntomas vasomotores con terapia hormonal menopáusica (THM) puede revertir esto^100-102. El ejercicio físico regular ha tenido un efecto beneficioso sobre los síntomas vasomotores y la calidad de vida^103-105. Aunque la terapia con estrógenos no está aprobada para tratar la depresión perimenopáusica, hay evidencia de que tiene efectos antidepresivos y aumenta el bienestar de las mujeres perimenopáusicas¹⁰⁶. La mejora de la calidad de vida aumenta la capacidad para trabajar. Pero las mujeres que padecen síntomas menopáusicos graves tienen ocho veces mayor riesgo de discapacidad laboral, lo cual conduce a una menor productividad, más ausentismo, terminación más temprana de la participación en la fuerza laboral, y un aumento en los costos del empleador y de la comunidad de atención médica^107,108.

Puntos prácticos

La adherencia a un estilo de vida saludable y una dieta con ejercicio regular son importantes factores en el manejo óptimo de la salud menopáusica²³. • Las quejas de la menopausia pueden interferir con la capacidad de trabajo y la necesidad de atención de empresarios y empresas.

Síntomas vasomotores y riesgo de enfermedad cardiovascular

Las mujeres con síntomas menopáusicos graves tienen un efecto desfavorable. En el perfil cardiometabólico e hiperactividad del sistema nervioso simpático en comparación con mujeres asintomáticas^109-115. La disfunción autónoma mejora la variabilidad de la frecuencia cardíaca, lo que puede provocar síntomas de disnea con el ejercicio⁵⁰. El aumento de la actividad simpática con los síntomas vasomotores incapacitantes se presenta con mayor frecuencia en mujeres después de THE^116,117. En el estudio observacional Women^,s Health Initiative (WHI), mujeres con síntomas graves de sofocos y sudores nocturnos tenían un 48% más de riesgo de diabetes incidente durante el seguimiento¹¹⁸. También se tiene evidencia de función endotelial alterada y aumento subclínico de aterosclerosis en comparación con mujeres sin síntomas vasomotores^119-121.

Puntos prácticos

Los síntomas vasomotores de la menopausia pueden asociarse con un efecto desfavorable del perfil de riesgo cardiovascular. • La disfunción autónoma mejora la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de la menopausia.

Uso de terapia hormonal menopáusica desde el Women^,s Health Initiative (WHI)

Los hallazgos preliminares del WHI informaron un aumento significativo en eventos de CI con un régimen combinado de THM de estrógenos equinos conjugados (EEC) y acetato de medroxiprogesterona (AMP) en comparación con placebo, pero esto no fue significativo a largo plazo^122-124. Por el contrario, la THM con EEC solos dio como resultado una no significativa disminución de eventos coronarios en comparación con placebo, especialmente en quienes inician el tratamiento antes de los 60 años^124,125. En un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorios (ECA), mujeres que iniciaron tratamiento con THM antes de los 60 años o dentro de los 10 años del inicio de la menopausia mostraron una reducción significativa (mayor del 30%) de IM o muertes cardíacas¹²⁶. En el registro nacional danés, donde se incluyeron casi 700000 mujeres, aproximadamente una cuarta parte de estas eran usuarias actuales o anteriores de THM¹²⁷. En general, el riesgo de IM no fue influenciado por el uso de THM, pero la combinación continua de estrógeno-progestágeno pareció aumentar el riesgo mientras que un estrógeno transdérmico y vaginal reduce el riesgo. El estrógeno utilizado fue casi universalmente estradiol, y el estrógeno vaginal es un 80% más débil que el estrógeno transdérmico. Sin diferencias en riesgo se observaron, entre diferentes progestágenos, acetato de noretisterona (ANET), AMP o norgestrel. Más datos de RCT provienen del Estudio Danés de Prevención de la Osteoporosis (DOPS, por sus siglas en inglés), que incluyó a más de 1000 mujeres en la posmenopausia temprana, aleatorizadas a THM oral, estradiol oral con o sin adición de ANET, o sin tratamiento¹²⁸. El uso de hormonas menopáusicas se asoció con una reducción significativa en un criterio de valoración combinado de IM, muerte o ingreso al hospital con insuficiencia cardíaca en comparación con placebo ([HR] 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,26-0,87). Un metaanálisis más reciente de ECA y datos de un registro finlandés confirmaron que el inicio de THM (oral/transdérmica) dentro 10 años después del inicio de la menopausia reduce significativamente el IM y la muerte alrededor del 50%, mientras que la interrupción de la THM resultó en un aumento de la muerte coronaria^129-131. Por lo tanto, muchos estudios que siguen los informes iniciales del WHI apoyan en gran medida un efecto preventivo de la THM en la ECV. Estudios recientes de THM como el Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), ensayo de intervención temprana versus tardía con estradiol (ELITE, por sus siglas en inglés), se han centrado en contratar principalmente a mujeres jóvenes (con menos de 6 años desde la menopausia) que utilizan regímenes de THM más favorable con criterios de valoración cardiovasculares sustitutos^132,133. El ensayo ELITE demostró una menor progresión en el grosor de la íntima media carotídea (GCIM) en mujeres más jóvenes aleatorizadas a THM en comparación con mujeres mayores que tenían más de 10 años después de la menopausia (P = 0,007 para la interacción)¹³³. Posibles mecanismos que median el beneficio de la THM en la ECV, especialmente la transdérmica, incluyen un aumento de la sensibilidad a la insulina, mejora del perfil lipídico y composición corporal, disminución de la PA en el caso de regímenes que contienen drospirenona y, finalmente, un efecto vasodilatador y antiinflamatorio directo^51,134,135.

El cáncer de mama sigue siendo la principal preocupación del uso de THM. Un reciente metaanálisis de estudios dispares con diferentes criterios de entrada que incluyó a más de 108000 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama concluyó que cualquier uso de THM resultaría en un aumento de hasta dos veces en riesgo de cáncer de mama¹³⁶. Este estudio estuvo dominado por los datos del Million Women Study (MWS), un estudio ampliamente criticado en una serie de cuestiones metodológicas^137,138. Se incluyeron pocos datos de estudios de regímenes modernos de THM con progestágenos no androgénicos como didrogesterona y progesterona micronizada¹³⁶. El E3N francés, un estudio de cohorte que no se incluyó, mostró un menor riesgo de cáncer de mama en usuarias de progesterona micronizada y didrogesterona^139,140. Los regímenes modernos de THM contienen dosis más bajas de administración sistémica y estrógeno vaginal¹⁰¹. La THM oral, pero no transdérmica, aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV)¹⁴¹.

Beneficios y riesgos de la terapia hormonal menopáusica (THM) para mujeres con menopausia mayores de 45 años y de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para mujeres con menopausia temprana (menores de 45 años) y mujeres con insuficiencia ovárica prematura (IOP, mayores de 40 años)

Beneficios

La THM es el tratamiento más eficaz para síntomas de la menopausia^100,102,103. • La THM sistémica y tópica (vaginal) es eficaz para el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)^102,103,142. • La THM previene la pérdida ósea posmenopáusica^101,128. • La THM puede ayudar en el manejo del bajo estado de ánimo que resulta de menopausia^102,106. • La THM puede disminuir las ECV y la mortalidad por todas las causas en mujeres de menos de 60 años de edad y dentro de los 10 años de la menopausia. • El inicio temprano de la THM después de la menopausia tiene el mayor beneficio para la salud cardiovascular^100,102,103. • En mujeres con IOP, se recomienda el uso de THS hasta la edad promedio de la menopausia para los síntomas de la menopausia, ECV, osteoporosis y deterioro cognitivo^143-146. • La THS a corto plazo (hasta 4 años) en mujeres después de salpingo ooforectomía reductora de riesgo (SORR) no aumenta el riesgo de cáncer mama y reduce los efectos a largo plazo de la menopausia precoz^147,148.

Riesgos

La THM con estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer de endometrio^100,102,103. • La THM oral, pero no transdérmica, aumenta el riesgo de TEV^100,141. • El riesgo de accidente cerebrovascular con THM es ligeramente elevado, con menos riesgo de preparaciones en comparación con la terapia oral^100-102,141. • La THM, especialmente cuando contiene progestágenos, puede estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de mama. Depende del tipo de progestágeno, y parece disiparse cuando se suspende la THM^136-140. • El uso de THM a partir de los 65 años puede causar deterioro de la función cognitiva¹⁰¹. • No se recomienda la THM en mujeres con alto riesgo cardiovascular y después de un evento anterior de ECV^100-102.

Puntos prácticos

La THM está indicada para aliviar los síntomas de la menopausia. • La THM puede tener un potencial beneficio profiláctico en la depresión. • Las dosis y los tipos de regímenes de THM y la edad al inicio son cruciales para su seguridad. • Antes de comenzar la THM, debe ser realizada la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular. • Considérese medir el CAC con TC cuando haya incertidumbre en el individuo de riesgo cardiovascular. • La THM no se recomienda en mujeres con alto riesgo cardiovascular y después de un evento de ECV. • Generalmente no se recomienda el inicio de THM en mujeres asintomáticas.

Insuficiencia ovárica prematura

Mujeres con insuficiencia ovárica prematura (IOP), definida como la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años, tienen una esperanza de vida más corta que las mujeres con menopausia tardía debido a ECV y osteoporosis^149-151. Un metaanálisis mostró un mayor riesgo de ECV para mujeres con IOP, menopausia temprana (40 a 44 años) y menopausia relativamente precoz (de 45 a 49 años)¹⁵². Cada año de menopausia precoz se asoció con un aumento del 3% en el riesgo de ECV.

Los datos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular en la menopausia temprana y la IOP son contradictorios143,150,153,154. Un metaanálisis reciente demostró un mayor riesgo de accidente cerebrovascular tanto en el período posoperatorio como en la menopausia temprana, pero no en mujeres con menopausia relativamente temprana¹⁵². Efectos adversos del IOP y la menopausia precoz se han demostrado en el perfil lipídico, la composición corporal, la PA sistólica, la sensibilidad a la insulina, el riesgo de síndrome metabólico, la función endotelial y los marcadores inflamatorios^155-162. Mujeres con una menopausia precoz tienen un 12% más de riesgo de desarrollar diabetes en comparación con las mujeres que experimentaron la menopausia más tarde^163,164. Aunque en estudios con primates no humanos la aterosclerosis prematura se encontró en modelos animales de IOP, esto no se replicó en estudios humanos sobre aterosclerosis subclínica evaluados por GCIM y CAC^52,157,165. La falta de hormonas endógenas después de la menopausia y una predisposición genética subyacente a la reparación anormal del ADN pueden resultar en un fenotipo de envejecimiento general acelerado, contribuyendo tanto a una edad temprana en la menopausia como a un mayor riesgo de ECV¹⁶⁶. La reparación del ADN genéticamente alterada también contribuye a un mayor riesgo de cáncer y daño cardíaco de la terapia del cáncer y a un mayor riesgo de miocardiopatía periparto (MCPP)^167,168.

Manejo de insuficiencia ovárica prematura

Faltan datos prospectivos aleatorizados sobre el efecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) como se determina en mujeres con IOP, aunque la mayoría de la evidencia disponible sugiere un efecto beneficioso sobre la ECV144,145,169,170. En mujeres con IOP, se recomienda la THS hasta al menos la edad promedio de la menopausia¹⁴⁶. Esto está respaldado por un reciente metaanálisis que mostró que la mayor reducción en la incidencia de ECV fue en mujeres con IOP o menopausia precoz que usaron THS durante al menos 10 años¹⁵². El inicio temprano de la THS tuvo la mayor reducción en ECV, destacando la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Aunque el anticonceptivo oral combinado y la THS son ambos opciones de tratamiento en mujeres con IOP, el uso de THS tiene un efecto superior sobre el metabolismo y la densidad ósea¹⁷¹. Los riesgos y beneficios de la THS en mujeres con IOP y menopausia precoz son diferentes entre aquellas que usan la THM en la peri y la posmenopausia, y una mujer en particular; por tanto, el asesoramiento es vital.

Puntos prácticos

La menopausia precoz se asocia con un mayor riesgo de diabetes y ECV. • Las mujeres con IOP y menopausia precoz (menores de 45 años) deben tener una evaluación de sus factores de riesgo cardiovascular. • Se recomienda a las mujeres con IOP que tomen THS hasta el promedio de edad de la menopausia¹⁴⁶. • En mujeres con menopausia precoz, la THS debe considerarse en forma individual. • Una predisposición genética a la IOP también puede aumentar el riesgo de cáncer.

Trastornos relacionados con el embarazo y riesgo de enfermedad cardiovascular

Pérdida recurrente del embarazo

El aborto espontáneo recurrente o pérdida de embarazo recurrente, el término preferido por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE, por sus siglas en inglés), incluye todas las pérdidas de embarazo desde el momento de la concepción hasta las 24 semanas de gestación¹⁷². Mujeres con antecedentes de dos o más pérdidas de embarazo, consecutivas o no, parecen tener un mayor riesgo de CI^173,174. La enfermedad cardiovascular y la pérdida recurrente del embarazo comparten factores de riesgo comunes como fumar, obesidad y consumo de alcohol^175,176. Además, la disfunción endotelial puede ser el vínculo subyacente entre la pérdida recurrente del embarazo, la preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino y el futuro cardiovascular¹⁷⁷. La mayoría de los estudios no han encontrado ninguna relación entre la pérdida recurrente del embarazo y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, los datos de los registros daneses han demostrado que las mujeres de familias con manifestaciones de la enfermedad aterosclerótica pueden estar predispuestas a pérdidas de embarazo que pueden inducir un mayor riesgo de CI e ictus¹⁷⁸.

El ajuste de los anticuerpos antifosfolípidos no afectó las estimaciones. Un historial familiar detallado de ECV y antecedentes de embarazo, por tanto, deberían ser una parte integral de la evaluación del riesgo cardiovascular en las mujeres.

Parto prematuro

El parto prematuro, definido como parto antes de las 37 semanas de gestación, afecta aproximadamente al 10% de los embarazos en los EE. UU.¹⁷⁹. Se encuentran tasas más bajas en Europa, alrededor del 5 al 6%¹⁸⁰. Alrededor del 30 al 35% de los partos prematuros son médicamente indicados, con mayor frecuencia debido a preeclampsia y restricción del crecimiento fetal¹⁸¹. En el Nurses ^,Health Study II, el parto prematuro resultó ser un predictor independiente de ECV¹⁸². Antecedentes de parto prematuro parecen determinar un riesgo dos veces mayor de ECV en la vejez¹⁸³. No se recomienda un seguimiento específico para estas mujeres, excepto para optimizar factores de riesgo cardiovascular modificables¹⁸⁴. Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional también aumentan el riesgo de ECV¹⁸⁵.

Trastornos hipertensivos del embarazo

Los THE afectan del 5 al 10% de los embarazos en todo el mundo. Estos incluyen hipertensión preexistente (crónica), diagnosticada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, y desarrollo de hipertensión gestacional después de 20 semanas de embarazo. La preeclampsia ahora se define como hipertensión persistente que se desarrolla después de las 20 semanas de embarazo o durante el período posparto, asociada con proteinuria y/u otras disfunciones de órganos maternos¹⁸⁶. La hipertensión preexistente está asociada con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, que puede complicar hasta el 25% de los casos. La preeclampsia se asocia con 4 veces de aumento de la insuficiencia cardíaca e hipertensión, y un riesgo 2 veces mayor en la CI, los accidentes cerebrovasculares y las muertes cardiovasculares^21,187.

Este hallazgo es ahora respaldado por las 2018 American College of Cardiology/American Heart Association cholesterol guidelines que utilizan antecedentes de preeclampsia para justificar la prescripción de estatinas en pacientes de mediana edad asintomáticas con un riesgo intermedio a 10 años¹⁸⁸. Complicaciones hipertensivas en el embarazo también son un factor de riesgo importante para el MCPP^189,190. El riesgo de desarrollar preeclampsia puede reducirse sustancialmente mediante una dosis baja de aspirina: 100 mg hasta 150 mg/día en mujeres de alto riesgo, iniciando desde la semana 12 y continuando hasta las semanas 36 a 37 de gestación^191,192. El treinta por ciento de las mujeres previamente preeclámpticas tienen signos de CAC alrededor de los 50 años en comparación con el 18% en una referencia¹⁹³. Las mujeres con antecedentes de THE tienen un mayor riesgo de rigidez y mayor incidencia de CI, insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica e insuficiencia mitral²⁰, y un riesgo tres veces mayor de demencia vascular más tarde en la vida¹⁹⁴. El riesgo cardiovascular después de la THE es mayormente, pero no totalmente, mediado por el desarrollo de hipertensión crónica¹⁹⁵. La gravedad, la paridad y la recurrencia de estos THE aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares posteriores¹⁹⁶. Aunque las mujeres después de HPD son reconocidas como población de mayor riesgo en las guías de hipertensión arterial de la ESC de 2018, sigue siendo necesario establecer recomendaciones de seguimiento sistemáticas dirigidas a la detección y el control oportunos de los principales factores de riesgo^23,197-199. Se necesita un control regular de la PA al menos en los primeros meses posparto, y el uso de tecnología eHealth con autocontrol de PA con retroalimentación al médico de atención primaria debe animarse¹⁸⁴.

Diabetes mellitus gestacional

La diabetes mellitus gestacional (DMG), definida como el primer desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo, ocurre en aproximadamente el 7% de embarazos²⁰⁰. Aunque la intolerancia a los carbohidratos de la DMG con frecuencia se resuelve después del parto, se estima que el 10% de las mujeres con DMG tendrán diabetes mellitus poco después con otro parto que, en al menos el 20%, se ve afectado por alteraciones del metabolismo de la glucosa en el tamizaje posparto. En las mujeres restantes, del 20 al 60% desarrollará el diabetes mellitus tipo 2 más tarde en la vida, a menudo dentro de los 5 a 10 años después del embarazo²⁰¹. La diabetes gestacional se asocia con un riesgo doble de futuros eventos de ECV, con el riesgo aparente dentro de diez años después del embarazo²⁰². También hay evidencia creciente de que los HPD están asociados con un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más hipertensión sostenida¹⁹⁶. Se recomienda que todas las mujeres con DMG tengan una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) a las 4 a 12 semanas posparto. La Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recomiendan repetir la prueba cada 1 a 3 años para las mujeres con DMG y resultados normales de la prueba posparto^200,203.

Embarazo en mujeres con mayor riesgo de IHD

Debido al aumento de la edad materna de embarazo, un mayor número de las mujeres corren el riesgo de tener CI estable o inestable durante el embarazo^192,204-206. En una gran cohorte estadounidense de 1,6 millones de embarazos, los THE se asociaron con un riesgo de 1,4 a 7,6 veces mayor de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular²⁰⁷. Se han informado datos de mortalidad de hasta el 5 a10% en cohortes de ancianos^208,209. En el registro mundial prospectivo de mujeres con embarazo y enfermedad cardiaca (ROPAC, por sus siglas en inglés), las mujeres con CI representaron alrededor del 4% de 5739 que incluyeron embarazos²¹⁰. Aunque estas mujeres eran típicamente mayores y más a menudo multíparas, no se observó mortalidad y en solo el 4% se informó insuficiencia cardíaca. Hallazgos recientes en una cohorte británica de 79 mujeres con CI preexistente informaron solo un 6,6% de problemas de eventos cardíacos adversos sin ninguna muerte materna²¹¹. Sin embargo, las tasas de los eventos obstétricos y neonatales aumentaron, con una tasa de ocurrencia de preeclampsia en el 14%, parto prematuro en el 25%, y pequeño para la edad gestacional en el 25%. Por tanto, el riesgo fetal puede ser mayor que el riesgo materno en mujeres con CI conocida. En mujeres con DEAC previa, un nuevo embarazo parece ser bien tolerado sin evidencia de un mayor riesgo de recurrencia de DEAC²¹².

Desregulación hormonal y riesgo de enfermedad cardiovascular

Síndrome de ovario poliquístico y riesgo de enfermedad cardiovascular

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta del 6 al 16% de las mujeres con marcada variación étnica²¹³. Un elemento central del trastorno es la disovulación, el hiperandrogenismo y las alteraciones metabólicas, en particular la resistencia a la insulina. El diagnóstico se basa más comúnmente en los criterios de Rotterdam, que requieren 2 de 3 de oligo o anovulación, evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo y ovario(s) poliquístico(s) en ultrasonido²¹⁴. El SOP se ha asociado con muchos factores de riesgo de ECV que incluyen intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y aumento de inflamación^215-219. Las mujeres jóvenes con SOP tienen evidencia de disfunción endotelial y aterosclerosis subclínica, según la evaluación de puntuaciones de GCIM y CAC^220- ²²³. Aunque la mayoría de las mujeres son diagnosticadas a sus 20 o 30 años, los estudios de seguimiento a largo plazo son limitados. La progresión natural de los factores de riesgo cardiovascular se ha visto obstaculizada por factores de confusión como la obesidad y los criterios heterogéneos y los diversos fenotipos del trastorno. Varios factores de riesgo cardiovascular asociados con SOP parecen mejorar con el tiempo²²⁴. En un metaanálisis ESHRE/American Society for Reproductive Medicine guidelines on PCOS, y restringidas solo a estudios de mayor calidad, no se observó un mayor riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular encontrado en mujeres con SOP en comparación con los controles^225-227. Otro metaanálisis confirmó que el riesgo de ECV aumentó en mujeres en edad reproductiva, pero no en período peri o posmenopáusico²²⁸. Esto puede estar relacionado con la modificación oportuna de factores de riesgo del sistema cardiovascular, un efecto cardioprotector de una menopausia tardía u otros factores desconocidos (genéticos)^229-232.

Se recomienda que todas las mujeres con SOP se sometan a una evaluación de PA y PTGO, y un perfil de lípidos en ayunas^227,233. Además de dieta y educación sobre el estilo de vida, y que como mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de diabetes y THE, se les debe ofrecer detección de DMG durante el embarazo.

Puntos prácticos

Los antecedentes de embarazo deben ser una parte integral de la evaluación del riesgo cardiovascular. • Las mujeres después de THE, especialmente después de preeclampsia/síndrome de HELLP, están en mayor riesgo de desarrollar hipertensión prematura y ECV. • Las mujeres con DMG deben someterse a una prueba de PTGO a las 4 a 12 semanas después del parto, y esta prueba debe repetirse cada 1 a 3 años^200,203. • Considérense las pautas de prevención secundaria en mujeres después de THE y DMG. • Considérese la automonitorización de la PA durante el seguimiento en mujeres después de un THE.

Otras condiciones ginecológicas crónicas asociadas con riesgo de enfermedad cardiovascular

Existe una superposición considerable entre las condiciones ginecológicas y la enfermedad crónica, particularmente la ECV. Además de los trastornos ginecoendocrinos (por ejemplo, SOP, IOP, hipogonadismo hipogonadotrófico), la endometriosis, los fibromas uterinos y la histerectomía en menores de 50 años con la conservación de los ovarios, se ha asociado con un aumento de las enfermedades cardiovasculares^234-237. La endometriosis se asocia con un aumento de la inflamación, estrés oxidativo y un perfil lipídico adverso²³⁸. Aunque las relaciones causales no han sido probadas, la historia ginecológica y reproductiva puede proporcionar información importante sobre el potencial a largo plazo. Riesgos para la salud de las mujeres para los que un enfoque más sistémico puede ser beneficioso.

Puntos prácticos

Varias condiciones ginecológicas crónicas pueden estar asociadas con un efecto de riesgo de ECV adverso. • Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico deben someterse a una evaluación de riesgo cardiovascular con medición de PA, PTGO, perfiles de lípidos en ayunas y detección de DMG en el embarazo²³³. • Las modificaciones en la dieta y el estilo de vida se deben enfatizar más en mujeres con SOP.

Anticoncepción en mujeres en alto riesgo de enfermedad cardiovascular

Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (ACO) conllevan un mayor riesgo de trombosis venosa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que se ve significativamente aumentado por el uso del cigarrillo^239,240. ACO que contienen etinilestradiol en dosis altas se han asociado con un aumento de la PA. Esto se debe al aumento de producción de angiotensinógeno/angiotensina II y formulación relacionada con ACO/dosis. En el estudio de cohorte danés, el uso de ACO combinados conteniendo 20 μg de etinilestradiol aumentó el riesgo relativo tanto de accidente cerebrovascular trombótico como de infarto de miocardio en 1,60 (IC del 95%: 1,37-1,86) y 1,40 (IC del 95%: 1,07 a 1,81), respectivamente, en comparación con las que no recibían ACO²⁴¹. Por tanto, deben evitarse los ACO que contengan etinilestradiol en mujeres con antecedentes de TEV, accidente cerebrovascular, ECV o cualquier otra EVP. La ACOG ha desarrollado pautas para el uso de ACO en mujeres con riesgo cardiovascular²⁴². En mujeres sanas menores de 35 años con hipertensión preexistente, se puede utilizar ACO. Si la PA permanece estable después de unos meses, se puede continuar con ACO²⁴³. El uso de ACO está contraindicado en mujeres mayores de 35 años que fuman y tienen dislipidemia severa u obesidad²⁴⁴. Los anticonceptivos con progestina sola (APS) no están asociados con un mayor riesgo vascular (arterial o venoso), aunque la evidencia sugiere que el uso del AMP puede estar asociado con un riesgo ligeramente mayor^241,245.

En mujeres con riesgo de ECV, los APS administrados por vía oral, subcutánea o intrauterina pueden ser prescritos^246,247.

Puntos prácticos

Debe evitarse los AOC en mujeres con antecedentes de TEV, accidente cerebrovascular, ECV o cualquier otra EVP. • El uso de AOC está contraindicado en mujeres de más de 35 años que fuman y en mujeres con dislipidemia grave u obesidad. • Los anticonceptivos de solo progestágeno (APS), administrados por vía oral, subcutánea o intrauterina, se pueden recetar en mujeres con riesgo cardiovascular elevado.

Mujeres con enfermedades del corazón y sangrado uterino anormal

Con el aumento en el número de mujeres premenopáusicas que necesitan cualquier tipo de terapia anticoagulante y/o terapia antiplaquetaria (dual), incluido el creciente número de mujeres jóvenes con enfermedades cardíacas congénitas, CI establecida y FA, la prevalencia de sangrado uterino anormal está aumentando²⁴⁸. El sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel puede ser una opción eficaz y segura en estas mujeres, tanto como anticonceptivo, como para el tratamiento del sangrado menstrual abundante²⁴⁷.

Puntos prácticos

Se debe controlar el sangrado uterino anormal en mujeres jóvenes con necesidad de tratamiento anticoagulante y/o antiplaquetario, en colaboración con un médico de cabecera o ginecólogo.

Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con mutaciones BRCA 1-2 después del cáncer de mama

El cáncer de mama afecta a aproximadamente a 2,1 millones de mujeres en todo el mundo, cada año²⁴⁹. La detección temprana y el tratamiento mejorado han aumentado las tasas de supervivencia; sin embargo, el cáncer de mama sigue siendo el cáncer más común de la mujer en Europa^250,251. La mayoría de los cánceres de mama hereditarios ocurren debido a mutaciones en los genes BRCA 1 y 2, que son también asociados con el cáncer de ovario. Debido a la falta de efectividad de los métodos de detección, se recomienda una salpingooforectomía para reducir el riesgo (SORR) a la edad de 35 a 40 años en BRCA1 y a la edad de 40 a 45 años en portadoras de la mutación BRCA2²⁵². Las mujeres con mutaciones BRCA1/2 pueden tener un mayor riesgo de ECV debido a la menopausia temprana iatrogénica y el riesgo elevado de ECV como resultado de una capacidad anormal de reparación del ADN^253-255. Además, BRCA 1 ahora se considera un importante guardián de la función cardíaca y la supervivencia después de la isquemia y el estrés oxidativo, lo que hace que las portadoras de mutaciones sean más susceptibles a la aparición de insuficiencia cardíaca después de un IM¹⁶⁷. Hasta ahora, los datos sobre el riesgo de las portadoras de mutaciones BRCA 1 = 2 de cardiotoxicidad después de la quimioterapia son contradictorios^256-258.

Terapia de reemplazo de hormonas después de una salpingooforectomía para reducir el riesgo

Las mujeres que tienen una menopausia quirúrgica temprana o prematura a menudo tienen síntomas menopáusicos debilitantes. Estudios que evalúen la seguridad de la TRH en esta población son limitados. Un metaanálisis de 3 estudios de cohorte con 1100 portadoras de la mutación BRCA 1/2 no mostraron mayor riesgo de cáncer de mama con THS después de SORR (HR 0,98, IC 0,63-1,52)¹⁴⁷. Las portadoras de la mutación BRCA 2 tienen tasas más altas de tumores positivos a estrógeno y progesterona y pueden tener un nivel de riesgo con THS. La THS a corto plazo (2,8 a 4,4 años) parece ser segura y no aumenta el riesgo de cáncer de mama¹⁴⁸.

Directrices actuales de la European Menopause and Andropause Society (EMAS) y la International Gynaecologic Cancer Society (IGCS) recomiendan que a las portadoras de la mutación BRCA 1/2 que hayan tenido SORR se les debe ofrecer una THS hasta la edad natural de la menopausia (51 a 52 años)²⁵⁹. Como en la población menopáusica general, la terapia con estrógenos sola parece tener un efecto diferente en comparación con la terapia combinada de estrógenos y progestágenos¹⁴⁷. En un análisis prospectivo de 872 portadoras de la mutación BRCA 1, no hubo diferencia general en el riesgo de cáncer de mama entre las usuarias de THS y las no usuarias; sin embargo, el riesgo estimado de cáncer de mama a 10 años difirió significativamente entre las mujeres que usaban estrógeno solo y las que usaban terapia de reemplazo combinada de estrógeno y progestina (12% vs. 22%; P = 0,04)²⁶⁰.

THM después del cáncer de mama

El manejo de los síntomas de la menopausia debe adaptarse individualmente y realizarse en estrecha colaboración con el oncólogo. Alteraciones de estilo de vida y opciones de tratamiento no hormonal, como clonidina, ISRS, venlafaxina, gabapentina y pregabalina, se recomiendan de primera línea en estas mujeres^142,261-263. Aunque estos tratamientos son efectivos para síntomas vasomotores leves a moderados, su uso a menudo está limitado por efectos secundarios²⁶². Los ISRS como fluoxetina y paroxetina deben evitarse en mujeres que toman tamoxifeno debido a la inhibición de la enzima CYP2D6, vía que puede reducir su eficacia. Terapias complementarias como isoflavonas, soja, trébol rojo y cohosh negro no se recomiendan, ya que pueden tener efectos estrogénicos y hay una falta de datos sobre seguridad y eficacia, aunque algunas pueden tener efectos del tipo SERM (NICE, NG101).

Los datos sobre la seguridad de la THM en supervivientes de cáncer de mama son limitados, pues varios estudios se terminaron anticipadamente debido a un aumento de riesgo de recurrencia en el análisis intermedio^264,265. La orientación actual del Reino Unido sugiere reservar THM para aquellas mujeres con síntomas refractarios, después que otros tratamientos no hormonales no han tenido éxito (NICE NG¹⁰¹). Otras pautas desaconsejan la THM en cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos^142,266.

Puntos prácticos

Portadoras de mutaciones del gen BRCA 1/2 y mujeres tratadas por cáncer de mama tienen mayor riesgo de ECV. Verifíquense sus factores de riesgo cardiovascular. • La THS a corto plazo (hasta 4 años) en mujeres después de que la SORR no aumenta riesgo de cáncer de mama y reduce los efectos de menopausia a largo plazo de precoz/prematuro. • Si el riesgo de cáncer de mama es bajo, la TRH hasta la edad natural de la menopausia es aconsejada. • El uso de THM en mujeres después de un cáncer de mama debe individualizarse con asesoramiento de expertos para el tratamiento de la menopausia.

Salud sexual, menopausia y enfermedad cardiovascular

Los problemas de salud sexual son comunes en pacientes con todo tipo de ECV^267-270. Aproximadamente el 60 a 90% de las pacientes con enfermedad de falla cardíaca crónica tienen problemas sexuales, pero menos del 15% ha tenido un consulta con su médico en asuntos relacionados con el sexo y la intimidad²⁶⁸. Para las mujeres, los problemas notificados con más frecuencia son disminución de los sentimientos de excitación y disfrute sexual, lo que lleva a dificultades al experimentar el orgasmo, dolor durante el coito y, por lo tanto, actividad menos placentera y satisfactoria, con lo cual disminuye el deseo de actividad sexual²⁶⁷.

Mientras que en los hombres la ECV coexiste con disfunción eréctil, para la cual la disfunción endotelial es el común mecanismo fisiopatológico subyacente. Un mecanismo fisiopatológico definitivo entre el vínculo entre los problemas sexuales en las mujeres y las enfermedades cardiovasculares es menos claro^271-274. Sin embargo, la disfunción endotelial no está relacionada con problemas sexuales en mujeres con ECV²⁷⁵. Los problemas sexuales en mujeres relacionados con la excitación sexual baja son muy comunes en mujeres sanas^276,277. Teóricamente, si el corazón suministra menos sangre a la pared vaginal, los labios y el clítoris durante la estimulación sexual, esto puede llevar a capacidad reducida para excitarse genitalmente, lo que resulta en problemas de orgasmo, dispareunia y disminución del deseo sexual. En el primer gran estudio que investiga el impacto de las comorbilidades somáticas y psicológicas sobre la función sexual en las mujeres, la ECV se relacionó específicamente con dificultades de lubricación²⁷⁸. Preocupaciones psicológicas sobre si es seguro ser sexualmente activo después de un evento cardíaco pueden llevar a evitar el afecto físico y la intimidad²⁷⁹. Otros síntomas de ECV como el dolor de pecho, la dificultad para respirar y la fatiga pueden interferir con participar y disfrutar de actividades sexuales. Los efectos secundarios de los medicamentos también pueden interrumpir la excitación sexual.

En los últimos años, un número limitado de opciones de tratamiento médico para las mujeres con problemas sexuales están disponibles. Flibanserin, un agonista del receptor de serotonina 5-HT comercializado para mujeres con bajo deseo, se asocia con un riesgo considerable de síncope e hipotensión, y por lo tanto no es adecuado para mujeres con ECV²⁸⁰. Bremelanotida, un agonista del receptor de melanocortina para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con bajo deseo sexual, fue aprobado en 2019. Sin embargo, la eficacia y la seguridad del fármaco en mujeres con ECV son desconocidas. Aunque no se basa en pruebas, una declaración de posición reciente aconseja la terapia con testosterona en mujeres posmenopáusicas con bajo deseo sexual, apoyada por la medición de las concentraciones de testosterona en sangre para controlar la respuesta al tratamiento para prevenir el uso excesivo²⁸¹. La terapia con testosterona transdérmica no se asocia con aumentos en los niveles de PA, glucosa en sangre o HbA1c. Sin embargo, su seguridad no se ha investigado en mujeres con alto riesgo de ECV.

Puntos prácticos

La salud sexual y el riesgo cardiovascular en las mujeres deben ser más investigados. • No se puede recomendar la terapia con testosterona transdérmica en mujeres con ECV establecida por falta de datos.

Riesgos de enfermedad cardiovascular para terapia de sexo cruzado en personas mujeres transgénero

Actualmente, la prevalencia de personas transgénero es del 0,6% en la edad adulta^282,283. No existen recomendaciones basadas en evidencia para enfermedades cardiovasculares en prevención de riesgos, ya que los regímenes de tratamiento varían a nivel mundial^284,285. La terapia de afirmación de género, incluidas las hormonas sexuales, permite una vida en congruencia con una identidad de género personal, que significativamente mejora la calidad de vida. Hasta hace poco, solo se evaluaba el riesgo de TEV en mujeres transgénero (es decir, personas asignadas a hombres en nacimiento) sometidas a tratamiento con estrógenos. Otras apariciones de ECV solo se han considerado dentro del rango de la población cisgénero cuya identidad de género coincide con el sexo que se les asignó^286-289. Evidencia actual en el envejecimiento de la población transgénero sugiere que tanto los hombres transgénero como las mujeres transgénero están más en riesgo de diversas manifestaciones de ECV en comparación con otros^290-294.

Terapia hormonal transfeminina

A fines de la década de 1990, los informes mostraron un aumento de hasta 20 veces en el TEV con etinilestradiol oral y esto condujo al cese del uso de esta medicación en este contexto²⁸⁷.

Desde entonces, el estradiol se ha convertido en el estrógeno preferido para el tratamiento transfeminino. El efecto hipercoagulable del estrógeno puede ser uno de los mediadores de mayor riesgo de ECV en mujeres transgénero²⁹⁵. El estradiol transdérmico, por lo tanto, se prefiere en mujeres transgénero mayores de 40 a 50 años para evitar el aumento del riesgo de un estado protrombótico por ingesta oral²⁹⁶.

Sin embargo, el riesgo de TEV en mujeres transgénero es diferente en comparación a mujeres cisgénero en las que este riesgo está presente principalmente en el primer año de uso y luego se reduce con el tiempo¹⁴¹. Por el contrario, el riesgo de TEV en mujeres transgénero aumenta con el tiempo, con un período de 2 y 8 años de riesgo de 4,1 (IC del 95%: 1,6 a 6,7) y 16,7 (IC del 95%: 6,4 a 27,5) por 1000 personas años, respectivamente, en comparación con la población de referencia de hombres (3,4 [95% CI 1,1-5,6]) y mujeres (13,7 [95% CI 4,1-22,7])²⁹³. El tratamiento concomitante de mujeres transgénero con agentes hipoandrogénicos (por ejemplo, espironolactona o acetato de ciproterona) permite la administración de dosis más bajas de estrógeno exógeno^285,297. Las mujeres transgénero que reciben terapia hormonal no tienen mayor riesgo de infarto de miocardio, pero tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular (127 por 100 000 añospersona) y TEV (320 por 100 000 años-persona). Esto es respectivamente un 80% más alto y un 355% más alto que en hombres cisgénero²⁹³. Además, el uso concomitante de tabaco y otros factores de estilo de vida en las personas transgénero están presentes de manera desproporcionada²⁹⁸. El accidente cerebrovascular isquémico parece más pronunciado después de 6 años de uso continuo de estrógenos y continúa aumentando a partir de entonces. El cese de las hormonas del sexo cruzado no es una opción para las personas transgénero. Por lo tanto, siempre se les debe animar a reducir riesgos de estilo de vida modificables. Los beneficios psicosociales de la terapia hormonal con una imagen corporal mejorada pueden resultar en opciones de estilo de vida más saludable .

Imagen del artículo — **Imagen.** Imagen de la página 32 de la edición impresa.

Puntos prácticos

Las personas transgénero tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. • El riesgo de TEV en mujeres transgénero aumenta con el tiempo. • Se prefieren los estrógenos transdérmicos al tratamiento oral.

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Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R, Chieffo A, Van Dijken D, Hamoda H, et al. Salud cardiovascular, transición a la menopausia, trastornos del embarazo y otras condiciones ginecológicas: un documento de consenso de cardiólogos, ginecólogos europeos y endocrinólogos. Rev Col Menop. 2020;26(4):17-49.

APA 7

Maas, A. H. E. M., Rosano, G., Cifkova, R., Chieffo, A., Van Dijken, D., Hamoda, H., Kunadian, V., Laan, E., Lambrinoudaki, I., Maclaran, K., Panay, N., Stevenson, J. C., Van Trotsenburg, M., Collins, P., Journal 00, E. H., & Report doi: 10 1093/eurheartj/ehaa1044, 1. 1. E. (2020). Salud cardiovascular, transición a la menopausia, trastornos del embarazo y otras condiciones ginecológicas: un documento de consenso de cardiólogos, ginecólogos europeos y endocrinólogos. Revista Colombiana de Menopausia, 26(4), 17–49.

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Salud cardiovascular, transición a la menopausia, trastornos del embarazo y otras condiciones ginecológicas: un documento de consenso de cardiólogos, ginecólogos europeos y endocrinólogos

Introducción

Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en mujeres

Menopausia, factores cardiovasculares de riesgo de enfermedad y cardiopatía isquémica

Puntos prácticos

Estilo de vida saludable en la menopausia

Puntos prácticos

Síntomas vasomotores y riesgo de enfermedad cardiovascular

Puntos prácticos

Uso de terapia hormonal menopáusica desde el Women,s Health Initiative (WHI)

Beneficios

Riesgos

Puntos prácticos

Insuficiencia ovárica prematura

Manejo de insuficiencia ovárica prematura

Puntos prácticos

Trastornos relacionados con el embarazo y riesgo de enfermedad cardiovascular

Pérdida recurrente del embarazo

Parto prematuro

Trastornos hipertensivos del embarazo

Diabetes mellitus gestacional

Embarazo en mujeres con mayor riesgo de IHD

Desregulación hormonal y riesgo de enfermedad cardiovascular

Síndrome de ovario poliquístico y riesgo de enfermedad cardiovascular

Puntos prácticos

Otras condiciones ginecológicas crónicas asociadas con riesgo de enfermedad cardiovascular

Puntos prácticos

Anticoncepción en mujeres en alto riesgo de enfermedad cardiovascular

Puntos prácticos

Mujeres con enfermedades del corazón y sangrado uterino anormal

Puntos prácticos

Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con mutaciones BRCA 1-2 después del cáncer de mama

Terapia de reemplazo de hormonas después de una salpingooforectomía para reducir el riesgo

THM después del cáncer de mama

Puntos prácticos

Salud sexual, menopausia y enfermedad cardiovascular

Puntos prácticos

Riesgos de enfermedad cardiovascular para terapia de sexo cruzado en personas mujeres transgénero

Terapia hormonal transfeminina

Puntos prácticos

Referencias

Cómo citar este artículo

Uso de terapia hormonal menopáusica desde el Women^,s Health Initiative (WHI)