Evaluación del riesgo cardiovascular y calidad de vida en mujeres pre y posmenopáusicas de la consulta de climaterio de tres hospitales de Bogotá. Periodo del 2011-2012

Introducción

El climaterio femenino se asocia a cambios biológicos, psicológicos y sociales que pueden disminuir la calidad de vida y a un deterioro progresivo de las estructuras orgánicas, en los sistemas cardiovascular, osteomuscular, digestivo y cerebral. Estas alteraciones han sido evaluadas con diversos instrumentos como la escala Green Kuperman¹, Cervantes y recientemente la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) ha propuesto una Escala de Puntuación en Menopausia (Menopause Rating Scale, MRS)², que valora los síntomas psicológicos, vegetativos y urogenitales. Uno de los factores que aumentan la prevalencia de morbimortalidad en hombres y mujeres son los Factores de Riesgo Cardiovascular que están presentes, pero que no hay conciencia por parte de los pacientes de mantenerlos dentro de límites normales y que se hace imperativo modificar los estilos de vida.

Detectar un aumento en las cifras de tensión arterial y de peso, y cambios en perfil lipídico y en los niveles de glucemia son parámetros de preaviso de Enfermedad Cardiovascular. El riesgo cardiovascular se puede evaluar con la escala de Framingham³. El síndrome metabólico en nuestro medio se encuentra en cifras que llegan al 25-30%.

La evidencia clínica y experimental ha mostrado que los esteroides gonadales protegen a la mujer de sufrir efectos metabólicos que aparecen después de la menopausia. La disfunción ovárica se inicia con alteraciones del ciclo menstrual y efectos a nivel de los neurotransmisores en el sistema nervioso central como pérdida de la memoria y alteraciones comportamentales como la depresión⁴. Se ha demostrado que la terapia hormonal de reemplazo (TH) durante la perimenopausia y la posmenopausia es útil para mejorar la sintomatología del síndrome climatérico⁵, disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular⁶, previene la osteoporosis⁷ y mejora el estado de ansiedad y depresión⁸. Si bien los síntomas tienen una variación individual y obedecen a patrones culturales, se ha aceptado que durante la perimenopausia existen tres eventos que contribuyen para todas estas manifestaciones. En primer lugar el déficit hormonal que actúa a todos los niveles, se manifiesta con alteraciones del ciclo menstrual, oleadas de calor y una serie de manifestaciones que comprometen al sistema nervioso simpático y parasimpático. La disminución progresiva de los esteroides sexuales lleva a una resequedad de piel y mucosas, alteraciones cardiovasculares, metabólicas, osteopenia y osteoporosis, entre otros. En segundo lugar, los factores psicológicos, que gracias a los estudios recientes de la neuroendocrinología se sabe que las alteraciones del comportamiento obedecen a una disfunción de neurotransmisores como la serotonina y la dopamina, que son regulados a su vez por las hormonas esteroideas. Tercero, los factores socioculturales en los cuales se desenvuelve la mujer, el medio ambiente, factores nutricionales, profesión, recreación y estrés modifican en mayor o menor grado toda esta sintomatología de la perimenopausia^5,8. La frecuencia de la sintomatología durante el climaterio varía según los diferentes países y autores, pero en general hay acuerdo en que las oleadas de calor y la sudoración son el primer síntoma. Lauritzen⁹ en Alemania reporta oleadas de calor en el 69%, sudoración 58%, insomnio 56%, depresión 70%, irritabilidad 49%. Palacios¹⁰ en España para esta misma sintomatología encuentra que las oleadas de calor son el 56%, sudoración 45%, insomnio 33%, depresión 11%. En Colombia Onatra y colaboradores¹¹ en un estudio multicéntrico en 832 mujeres perimenopáusicas muestran que las oleadas de calor se presentaron en el 66%, sudoración 52%, insomnio 40%, depresión 20% e irritabilidad el 10%.

La enfermedad cardiovascular se reconoce en todo el mundo como la primera causa de mortalidad en mujeres en la posmenopausia¹².

Clasificación del Riesgo Cardiovascular, Asociación Americana del Corazón (AHA), 2007¹³ Riesgo criterios Alto Enfermedad coronaria establecida, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad renal crónica o establecida, diabetes mellitus, riesgo global Framingham mayor del 20%.

Con riesgo

Fumadora, dieta deficiente, inactividad física, obesidad central, antecedentes de historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura, menos de 65 años en mujeres, hipertensión, dislipidemia, evidencia de ECV subclínica (calcificación coronaria), síndrome metabólico, una respuesta anormal en la prueba de esfuerzo.

Sin riesgo

Riesgo global de Framinghan < 10%, estilo de vida saludable. Múltiples estudios observacionales han mostrado que existe protección cardiovascular por parte de las terapias con estrógenos, además de una reducción de la placa ateromatosa y la conservación de un perfil lipídico más benéfico en mujeres en premenopausia. Es conocido que cuando llega la menopausia, los factores de riesgo se incrementan, debido a la caída abrupta de los niveles plasmáticos de estradiol sanguíneo y aumento del peso corporal, acumulo de tejido adiposo o grasa en abdomen, cadera y una disminución del ejercicio (sedentarismo)^13-15.

Material y métodos

Se revisaron 381 historias clínicas de mujeres que ingresaron a la consulta de climaterio de los hospitales de Engativá, Tunjuelito y Madrid en el periodo de 1 de julio de 2011 al 31 de marzo del 2012. Para el cálculo de la muestra se tomó, n= población desconocida con un nivel de confianza del 95% con un margen de error del 5%. Aplicando la ecuación para cálculo de muestra no aleatorizada no permite hacer inferencia en los resultados. Criterios de inclusión: Usuarias de la consulta externa de los hospitales de Tunjuelito, Engativá y Madrid del 1 de julio del 2011 al 31 marzo del 2012. Criterios de exclusión: Paciente con retardo mental. Se aplica el formulario de encuesta diseñado para tal efecto con el consentimiento informado. Se autoriza su realización por parte del Comité de Ética de la Universidad. Para el cálculo de T.A. media (Tensión arterial mmHg) se utilizó la siguiente fórmula: T.A. media = T.A. diastólica + (T.A. sistólica-T.A. diastólica)1/3 valores normales > 60. Se solicita perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos, glicemia). Las muestras fueron tomadas en ayunas y procesadas en el laboratorio de química sanguínea que tiene cada hospital, de acuerdo con los estándares de la Secretaría de Salud de Bogotá para los laboratorios clínicos. Se calculó el Índice Aterogénico de acuerdo con la relación: colesterol total / HDL. Se aplicó la escala de MRS en un formulario de base (Historia clínica de Menopausia) de 12 puntos que que incluyeron síntomas vasomotores, urinarios y sexuales, categorizados en nulo, leves, moderados y severos. Se aplicó la escala de Framingham para riesgo cardiovascular con sus cálculos a 5 y 10 años³. Los datos fueron analizados en el sistema SPSS-12. Se aplicaron las pruebas estadísticas paramétrica y no paramétricas (T de Student, D.E., chi-cuadrado) y de correlación.

Resultados

I. Características demográficas

El rango de edad estuvo entre 38 y 75 años con una media de 53.01+9.06 años. Pacientes menores de 50 años fueron 141 (37.1%) con una edad media de 45 años. Las mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años fueron 239 (62.9%) con una media de 65 años, donde el estado civil de unión libre era el más frecuente con un 28.9%, casadas 26.8%, solteras 19.9.%, viudas (50) y separadas con un 13.1% y 7.6% respectivamente. La mayoría proviene del área urbana, 95.%, y del área rural fueron el 5%. La raza mestiza aparece en primer lugar con 90.5%, la raza blanca 6.8% y las afrodescendientes 2.6%. En relación con el estrato social el nivel bajo es el más frecuente con un 46.8%, medio bajo 29%, medio 18%, medio alto 6.1%. El nivel de escolaridad demuestra que estudiaron hasta primaria el 72.7%, secundaria 25.4% y universitaria 1.1%. La mayoría de este grupo de mujeres son amas de casa (85.1%), se encontró significancia estadística intragrupos en estas variables (tabla 1).

II. Factores de riesgo

2.1. Familiares En los antecedentes familiares la hipertensión se presentó en el 89.5%, donde los padres presentan representan el 45.2% y los hermanos 43.4%. Los antecedentes de infarto del miocardio se presentan en un 57.4%, donde el porcentaje mayor lo ocupan los padres en un 72.7%, hermanos 6.4%, y sin antecedentes el 20.5%. Los antecedentes de diabetes se presentaron en el 82%, padres 76.5 %, hermanos el 7.6%, sin antecedentes el 15.2%. Antecedentes de dislipidemia en el 41.5%, padres 61.0%, hermanos 7.1%, sin antecedentes el 32.7%. Antecedentes de hipotiroidismo 44.4% donde los padres presentan antecedente en un 58.8%, hermanos el 7.1% y sin hipotiroidismo el 32.9%. La osteoporosis se encuentra en el 54.6%, padres 46.4%, hermanos 4.3% y sin antecedentes el 48.8%. Cáncer de mama se presenta en el 55.6%, antecedentes en los padres son de 44.6%, hermanos 4.2% y sin antecedentes 48.4%. Se evidencian diferencias estadísticamente significativas intragrupo, exceptuando la osteoporosis (tabla 2).

En este grupo con una muestra de 208 casos se presentó hipertensión en el 26.9%, infarto de miocardio 1.9%, accidente cerebrovascular 0.5%, trombosis 1.4%, diabetes 3.4%, hipo-

n % P

110 28.9 p < 0.001 102 26.8 76 19.5 50 13.1 29 7.6 14 13.7

286 95

P < 0.005 19 5

26 6.8

P < 0.001 10 2.6 344 90.5

153 46.8 P < 0.001 95 29 59 18 20 6.1

272 72.7 P < 0.003 95 25.4 7 1.1

325 85.1 P < 0.001 56 14.9

P % intragrupo

89.5 P < 0.001 57.4 P < 0.001 82.2 P < 0.001 41.5 44.4 P < 0.001 54.6 P < 0.887 55.6 P < 0.001 tiroidismo 12.5%, osteoporosis 4.3%, cáncer de mama 1%.

III. Estilos de vida

Al analizar los estilos de vida en la muestra de 381 se demuestra que este grupo consume alcohol más de 2 copas 3 veces por semana en el 93.7%, no consume cigarrillo el 86.9%, realiza ejercicio el 35.4% y no realiza ninguno el 64.6%. En relación con la dieta, de este grupo consume proteínas 79.5%, verduras 85.6%, grasas 66.6%, sin diferencias significativas en el alcohol y cigarrillo pero significativamente con el ejercicio (tabla 3).

IV. Antecedentes ginecoobstétricos

La menarquia sobre un total de 381 casos presenta una media a los 13.7 años. El promedio de ciclos es de 30 días con una duración de 3 días, la frecuencia de ciclos menstruales es de 27.6 x 4.1 día. El promedio de las gestaciones fue de 3, partos 3, abortos 0.51, hijos vivos 3. La edad de la menopausia se presenta en un rango entre 42 y 53 años con un promedio de 48.2 años. Al clasificar el tipo de ciclo de un total de 197 se presenta en forma regular 72.1%, irregular 19.36%, hipermenorrea 5.1%, hipomenorrea 3.6%. Utilizaron algún método de planificación familiar el 45%, algún tipo de cirugía ginecológica 35.2% y no uso de terapia hormonal 94.4%.

V. Escala de evaluación de la menopausia (MRS)/Calidad de vida

Al analizar la escala de Calidad de Vida (CDV) y compararla entre las pacientes pre y posmenopáusicas se encuentra un deterioro de todas las variables y una diferencia significativa en los parámetros de la encuesta entre las menores de 50 años y mayores de 50 años. Se evidencia un aumento en la depresión 19.47% vs. 44.73% (p < 0.001), irritabilidad 20.58% vs. 44.85 % (p < 0.023), ansiedad 18.99 % vs. 44.06 % (p < 0.006), astenia 17.10% vs. 41.84% (p < 0.003), oleadas de calor 24.21% vs. 54.47% (p < 0.001), taquicardia 14.47% vs. 40.52% (p < 0.001), insomnio 20.78% vs. 47.63% (p < 0.001), artralgias 21.57% vs. 51.84% (p < 0.001), resequedad vaginal 13.94% vs. 40.26% (p < 0.001), problemas urinarios 16.35% vs. 39.57% (p < 0.008), disminución de la libido 15.60% vs. 31.48% (p < 0.028) (tabla 4).

VI. Examen físico ginecológico

La tensión arterial (TA) media se presentó en menores de 50 años en 108.23 mmHg y en las mayores de 50 años de 133.33 mmHg con tendencia a aumentar con la edad. Para este grupo el Índice de Masa Corporal (IMC) aumenta discretamente en las mayores de 50 años (27,14 vs. 28.14) así como el perímetro abdominal (90 vs. 95 cm). El examen ginecológico anormal aumenta con la edad (40.4% vs 59.6%) (tabla 5). Las evaluaciones paraclínicas entre las mujeres menores de 50 años y mayores de 50 años

n % P

357

93.7

P < 0.243 24 6.3 48

12.6

P < 0.377 332 86.9 93 35.4 P < 0.001 170

64.6

136 79.1 36 20.9 148 85.6 25 14.5 110 66.7 55 33.3 presentan escasas modificaciones en la química sanguínea y el perfil lipídico, excepto los triglicéridos que muestran un aumento después de los 50 años (134 mg/dl vs. 167 mg/dl). En la escala de Framigham el riesgo cardiovascular aumenta a 10 años del 8% al 14% (tabla 6).

< 50 años > 50 años

108.23 133.33 27.14 28.14 90 95

58.9% 41.1% 40.4% 59.0%

Discusión

Es conocido que los cambios que sufren la mujeres en su transición climatérica no solo están relacionados con la sintomatología sino que se acompañan de una serie de alteraciones Escala de Framingham metabólicas, incluyendo la parte cardiovascular¹⁶ y especialmente en aquellas mujeres que han sufrido menopausia quirúrgica o falla ovárica prematura (menopausia antes de los 40 años)¹⁷. Recientes estudios retrospectivos y de corte transversal han demostrado que la oleadas de calor pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, las cuales pueden estar relacionadas con un aumento en el índice de masa corporal (IMC)¹⁸, aumento de la presión sanguínea¹⁹, calcificación de la aorta, disminución de la vasodilatación mediada por flujo a nivel endotelial²⁰ acompañada de alteraciones lipídicas²¹. Por otra parte, se sabe que las oleadas de calor se acompañan de alteraciones del sueño²² y de los estados de ánimo²³.

Al comparar el presente estudio con uno reciente, propuesto por Gagnacci, con 951 mujeres en Módena, Italia,²⁴ encontramos que la edad de la menopausia es mayor en el estudio italiano (de 53 años vs. 57 años), en parte debido a que la población europea es más longeva que la nuestra. En los antecedentes familiares llama la atención que la hipertensión es muy prevalente en nuestro medio frente al estudio europeo (89.5% vs. 16.9%) y nos debe llamar la atención para iniciar medidas que están establecidas en los programas de prevención y promoción, pero que son insuficientes. Las diferentes estadísticas de salud en nuestro medio infor-

< 50 años > 50 años

16 15 41 44 6.150 6.908 294.000 267.000 91 100 214 216 53.12 50.83 136.57 108.31 4.15 4.33 134 167

3% 7% 8% 14%

man sobre el aumento de la diabetes y se confirma en este estudio al comparar con el italiano (82.2% vs. 2.5%). En los estilos de vida saludables en este grupo las mujeres son bebedoras de más de 3 copas por semana frente al estudio europeo (93.7% vs. 41.5%). Esta es la primera vez que se reporta esta diferencia, ya que la mujer asume actualmente algunos roles como los del hombre. Al contrario, nuestras mujeres son menos fumadoras que las europeas, como se confirma con los resultados del estudio (12.6% vs. 29.8%). En relación con el aumento de peso se confirma cómo la mujer aumenta de peso al aumentar la edad y al comparar con el estudio italiano el IMC están en la escala de sobrepeso (28.14 vs. 26.1) que se correlaciona con el perímetro abdominal mayor, como se demuestra en el presente estudio. En relación con la química sanguínea y perfil lipídico, se observa que la glicemia que se encuentra dentro de los liímites de normalidades está más elevada que en el estudio europeo (100g/dL vs. 93.4 mg/dL) así como los triglicéridos (167 mg/dL vs. 104.6 mg/dL). Se registra una disminución en los niveles de colesterol total (216 mg/dL vs. 223.5 mg/dl) y HDL (HDL 50,83 mg/dL vs. 63.1 mg/dL) frente al estudio italiano. En este sentido es preocupante que en este grupo tengamos un aumento de los triglicéridos y una disminución de la HDL, elementos que ayudarían a la formación de placa y explican en parte el aumento de la enfermedad cerebro vascular (ECV) en nuestro medio después de los 60 años.

Como se comentó en la introducción, es sabido que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres²⁵. El riesgo cardiovascular aumenta con los antecedentes de enfermedad cardiovascular (hipertensión, infarto del miocardio), consumo excesivo de alcohol, cigarrillo, sobrepeso, obesidad, disminución de la HDL, aumento de la LDL > 100mg/dL, sedentarismo y dieta rica en grasas. Los datos obtenidos en este estudio evidencian que los antecedentes personales de hipertensión se encuentran en un 27%, el alcohol en 93%, la falta de ejercicio en 63%, disminución de la HDL en 50.3% y son factores de riesgo que aumentan después de los 50 años como se ha demostrado en otros estudios.^6,13,15 El estudio de salud de las enfermeras (Nurses' Health Study)⁶ enroló mujeres por encima de 55 años seguidas a 10 años y reportó que la hipertensión se presentaba en el 25%, diabetes 4% y aumentó en los niveles de colesterol 11%, cifras muy similares en el presente estudio (hipertensión 26.9%, diabetes 3.4%, aumento de colesterol 10.8%). En los datos del estudio, las mujeres que se encuentran por debajo de los 50 años mantienen unos parámetros dentro de los límites normales, después de los 50 años empiezan a presentar aumento de la tensión arterial media, perfil lipídico, índice aterogénico y, por lo tanto, un aumento del riesgo cardiovascular. Estudios previos demuestran que las oleadas de calor están relacionadas subclínicamente con índices de enfermedad cardiovascular²⁶ y algunas modificaciones metabólicas desfavorables como la obesidad²⁷. Se ha demostrado una correlación desfavorable entre los síntomas vasomotores con el índice colesterol/HDL (IA), y triglicéridos²⁸ así como la resistencia a la insulina²⁹. En estas condiciones ese estudio permite sugerir a las entidades de salud la aplicación de este tipo de encuesta que permite diagnosticar el riesgo cardiovascular después de la menopausia y aplicar los correctivos correspondientes, y en esa forma prevenir sus consecuencias como son el infarto miocárdico y la enfermedad cerebro-vascular. Al aplicar la escala de Framigham 3 el riesgo cardiovascular a 5 años en mujeres menores de 50 años se encuentra moderadamente elevado en relación con el promedio esperado (3% a 5 años y 8% a 10 años) y aumenta después de los 50 años al doble (7% a los 5 años y 14% a los 10 años) superando las cifras del estudio italiano, donde el riesgo a 10 años es de 4.39%.

Durante la transición menopaúsica la mayoría de las mujeres padecen una serie de síntomas que en general se han atribuido a la falta de estrógenos y que influyen en la calidad vida en este periodo. Las oleadas de calor, sudoración y resequedad vaginal han sido una de las características iniciales del síndrome climatérico³⁰. Se han utilizado diferentes escalas en su evaluación, como la escala Kupperman³¹ y Green 1 Cervantes,³²demostrando que las oleadas de calor, sudoración, resequedad de piel y de vagina constituyen un grupo independiente de los otros síntomas típicos de esta etapa. Existen además otros marcadores de riesgo como la osteoporosis³³ y la enfermedad cardiovascular^{30- 34}. En un metanálisis reciente se halla que los síntomas vasomotores se encuentran en un 13.9% dos años antes de la menopausia, durante la premenopausia en un 55.7% y después de los 5 años en un 28.9%³⁵. Estos datos pueden variar de acuerdo con los diferentes países, estados socioeconómico, escolaridad, ocupación, raza y otras asociaciones demográficas. La Red Latinoamericana de Investigación en el Climaterio (REDLINC), constituida por investigadores latinoamericanos, bajo la dirección del Dr. JE Blumel de Chile,³⁶ ha realizado estudios previos donde ha demostrado que la sintomatología vasomotora es más alta en Latinoamérica que en los países europeos y Norteamérica²². Por otra parte, el estudio SWAN (Womens's Health Across the Nation)³⁷ demostró que las mujeres afrodescendientes e hispanas tenían mayor sintomatología que las blancas. El incluir una clasificación sencilla y ágil de la sintomatología en climaterio como la MRS permite ver su comportamiento en el tiempo y su respuesta a la terapéutica. Al comparar los resultados de un estudio multicéntrico latinoamericano en 8.373 mujeres en el climaterio³⁶, los de A. Monterrosa³⁸ en una población afrodescendiente del Caribe colombiano y el presente estudio de 381 casos (tabla 8), se evidencia que síntomas como la depresión se encuentran en un rango promedio del 43% entre los tres estudios; la irritabilidad (62%), la astenia (68%), las oleadas de calor (70.4%) y las artralgias (72.9%) son más frecuentes en el estudio de afrodescendientes que en el estudio de Chile y en el de Bogotá. La taquicardia, la resequedad vaginal, los síntomas urinarios y la disminución de la libido son menores en el estudio chileno (promedio 27%), aumentan en el estudio de Bogotá (promedio 37,5%) y son aún mayores en el de la costa atlántica (43%). Estos datos nos permiten una visión clara de la sintomatología del climaterio, donde las oleadas de calor son un síntoma predominante, y observar que estos cambios vasomotores además de las molestias físicas hacen que la mujer presente en forma progresiva una disminución en la calidad de vida y aumento del riesgo cardiovascular³⁷. (ver tabla 7).

Un estudio europeo demuestra que las mujeres posmenopáusicas persisten con su sintomatología después de 3 a 5 años con un promedio del 60.6%³⁹. En un estudio reciente en 253 mujeres seguidas a 13 años se encuentra que el promedio de su sintomatología vasomotora dura cinco años después de la menopausia y algunas persisten hasta los 10 años en un 10 a 15%³³. Si bien la terapia hormonal es de uso corriente para aliviar la sintomatología vasomotora en nuestro medio, después del informe del WHI y la promoción en los medios existe una disminución del uso de la terapia hormonal (TH) a 5.6%, como lo demuestra el presente estudio, a diferencia de los países europeos, donde el uso es del 70%⁴⁰.

En conclusión, este estudio demuestra unas características sociodemográficas propias de los hospitales de nivel II y III del Distrito Capital. Es claro que el síndrome climatérico cambia durante la pre y posmenopausia con un empeoramiento de dicha sintomatología y, por lo tanto, la calidad de vida. El riesgo cardiovascular aumenta con la edad y los exámenes paraclínicos confirman el aumento del perfil lipídico y el riesgo cardiovascular después de los 50 años. Los estilos de vida poco saludables empeoran su pronóstico. Se recomienda iniciar una campaña de concientización en este grupo desde los 40 años, para iniciar un programa preventivo de estilos de vida saludable y la propuesta de una terapia de soporte una vez aparezcan los primeros signos típicos del hipoestrogenismo.

Referencias

Monterrosa Onatra

44.1

44.73 62.0

44.85 41.5

44.06 68.8

41.84

70.4

54.47 37.5

40.52

47.2 47.63

72.9

51.84 44.1 40.26

47.8

39.57

43.5

31.48

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Afiliaciones y notas

* MD. Ginecólogo. Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador de la Clínica Uroginecológica. Hospital de Engativá. ** MD. Ginecólogo. MD Ginecólogo endocrinólogo. Profesor titular de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA). Profesor especial, Universidad Nacional de Colombia. *** MD. Ginecólogo, Universidad Nacional. Especialista adscrito a la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA). Hospital de Tunjuelito. **** MD. Ginecólogo, Universidad San Martín. Especialista adscrito a la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA). Hospital de Madrid. *****MD. Médica General. Universidad de Cartagena. Médica adscrita, Hospital de Tunjuelito I Nivel. ****** Estadística. Universidad Nacional de Colombia. Docente de la Universidad de Ciencias Aplicada y Ambientales (UDCA).

Rev. Cor. DE MENOPAUSIA - VOL. 19 NúM. 4 - 2013