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Asociación Colombiana de Menopausia · Desde 1994
ASOMENOPAUSIARevista Colombiana de Menopausia · Vol. 19 núm. 1
Vol. 19 núm. 1 / Artículos de investigación

Artículos de investigación

Un estudio multinacional de desórdenes del sueño durante la mediana edad de la mujer

Juan E. Blümel1, Antonio Cano1, Edward Mezones-Holguín1, Germán Ba- Rón1, Ascanio Bencosme1, Zully Benítez1, Luz M. Bravo1, Andrés Calle1, Daniel Flores1, María T. Espinoza1, Gustavo Gómez1, José A. Hernández- Bueno1, Fiorella Laribezcoa1, Mabel Martino1, Selva Lima1, Álvaro Monterrosa1, Desiree Mostajo1, Eliana Ojeda1, William Onatra1, Hugo Sánchez1, Konstantinos Tserotas1, María S. Vallejo1, Silvina Witis1, María C. Zúñiga1 And Peter Chedraui1,2

Vol. 19 · núm. 1 · 2013Páginas 21–35Descargar artículo (PDF)Ver en la edición impresaCómo citar
En este artículo
  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Métodos
  4. Diseño y participantes en el estudio
  5. Instrumentos usados
  6. Cuestionario general
  7. Instrumentos validados
  8. Análisis estadístico
  9. Resultados
  10. Discusión
  11. Referencias
  12. Anexo 1. Países participantes, investigadores y la ciudad
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Antecedentes. Aunque los trastornos del sueño son comunes durante la mitad de la vida de la mujeres, pocos estudios han descrito en detalle la prevalencia de esta situación y los factores de riesgo relacionados. Objetivo. Determinar la prevalencia de trastornos del sueño en mujeres de mediana edad usando herramientas validadas. La medida de determinantes capaces de influir en la prevalencia de insomnio y calidad de sueño deficiente también fue realizada. Métodos. A un total de 6.079 mujeres entre 40 y 59 años de 11 países latinoamericanos se invitaron a que llenaran el Athenas Insomnio Scale (AIS), el the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Goldberg Anxiety and Depression Scale, the Menopause Rating Scale (MRS), the Brief Scale of Abnormal Drinking y un cuestionario general sociodemográfico. Resultados. En general, 56.6% de las mujeres encuestadas sufrían de insomnio, pobre calidad de sueño o ambos. Específicamente, 43.6% y 46.2% presentaban insomnio y pobre calidad de sueño en concordancia con AIS y PSQI respectivamente. La prevalencia de insomnio aumentó con la edad de la mujer (de 39.7% en aquellas entre 40 a 44 años a 45.2% en las de 55 a 59 años, p<0.0001) y el estado menopáusico (de 39.5% en premenopáusicas de 40 y 44 a 46.3% en las menopáusicas tardías, p<0.0001). “despertarse en la noche” (AIS punto 2) fue el más alto de todos los puntos y contribuyó en gran medida (promedio 16%) al puntaje total de la escala en todas las fases menopáusicas. La calidad del sueño también se agravó con la edad y el status menopáusico, afectando particularmente la eficiencia y latencia del sueño y el aumento de uso de hipnóticos. Los síntomas vasomotores (SVM), estado depresivo y la ansiedad se asociaron a trastornos del sueño. Las mujeres que presentaban trastornos del sueño mostraban un aumento del doble en severidad de los síntomas menopáusicos (el más alto puntaje de escala MRS), lo cual se trasladó en un riesgo 6 a 8 veces más alto del deterioro de la calidad de vida. Un análisis de regresión logística determinó que la edad de la mujer, la presencia de enfermedad crónica, problemas de bebidas, ansiedad, depresión, SVM, uso de drogas (hipnóticos y terapia hormonal), fueron factores de riesgo significantes relacionados con la presencia de trastornos del sueño. Mayor nivel educativo se relacionó con menos insomnio y mejor calidad del sueño. Conclusión. Insomnio y pobre calidad de sueño fueron altamente prevalente en esta muestra en mujeres de edad mediana, en las cuales la influencia de la edad y la menopausia fue solamente modesta y más bien relacionado con síntomas menopáusicos que ya se encuentran en la premenopausia.

Palabras clave:Menopausiaedad medianatrastornos del sueñoinsomniocalidad de sueño

Introducción

Las alteraciones del sueño son muy frecuentes en la población general, y en particular puede afectar a las mujeres y las personas con deterioro de la salud física y/o mental1,2. Por lo tanto, no es de extrañar que el climaterio se define como un período de alto riesgo para los trastornos del sueño que pueden afectar la calidad de de vida femenina (CdV). El Estudio de la Salud de la Mujer Across the Nation (SWAN), una muestra multiétnica de 12.603 mujeres, encontró que el 38% de las mujeres de 40 a 55años reportaban problemas de sueño significativamente relacionados con la menopausia3. Este porcentaje de mujeres afectadas es mayor que el 17.4% se describe la población general norteamericano4.

Las alteraciones del sueño constituyen un fenómeno complejo, que puede ser primario (interrupción endógena, sueño, vigilancia), o secundaria (debido a trastornos psicológicos, enfermedades físicas, o el uso de drogas)5. Por lo tanto, durante la evaluación, es importante la utilización de métodos que ayuden a determinar si los sujetos que se quejan de insomnio sufren un trastorno del sueño o si el insomnio constituye un síntoma de algún trastorno mental. La polisomnografía es un método objetivo para la evaluación de los trastornos del sueño, sin embargo, no permite la auto-evaluación de la calidad del sueño o el impacto que los trastornos del sueño pueden tener sobre el funcionamiento diurno. Dada la heterogeneidad de los trastornos del sueño, se han desarrollado diferentes instrumentos que permiten la evaluación cuantitativa y cualitativa de la calidad del sueño y su impacto en la vida cotidiana6. El SWAN también encontró que la prevalencia de trastornos del sueño fue significativamente relacionada con el origen étnico, que van desde un 28% en las mujeres japonesas y el 40% en los caucásicos3. Teniendo en cuenta los aspectos mencionados anteriormente, nuestro grupo de investigación estaba interesado en la realización de un estudio multinacional para determinar la prevalencia de los trastornos del sueño en mujeres de mediana edad en América Latina mediante herramientas validadas. También se realizó evaluación de los factores determinantes que pueden influir en la prevalencia del insomnio y la mala calidad del sueño.

Métodos

Diseño y participantes en el estudio

Este estudio descriptivo de corte transversal, realizado entre las mujeres hispanas sanas de entre 40 y 59 años que acompañaban los pacientes que asisten 20 centros de salud de ciudades con más de 500.000 habitantes repartidos en 11 países de América Latina. Se definió el estado saludable según los criterios del Centro Nacional de Estadísticas de Salud7, el cual permite la realización de actividades de rutina diaria. Las mujeres con un origen étnico distinto a los hispanos (es decir, los afro-americanos o indioamericanos) o con una discapacidad mental o física, menoscabo de la capacidad de comprensión de la encuesta y/o de dar respuestas fueron excluidos. Los que cumplían los criterios de inclusión se les pidió que llenaran los cuestionarios después de haber sido informados sobre la investigación (y sus efectos) y proporcionar consentimiento por escrito de conformidad con la Declaración de Helsinki8. El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Bioética de la Fundación PROSAM, Santiago de Chile, Chile. Se utilizó software estadístico EPI-INFO (EPI-INFO 6.04 de 2001, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA, EE.UU.) para calcular un tamaño de muestra mínimo de 184 mujeres por cada Centro, teniendo en cuenta que cada uno cubre una población estimada de 50.000 mujeres9 y suponiendo que en el 38% se presentan trastornos del sueño3. Se estima un 7% de precisión deseado y un nivel de confianza del 95%. Se pidió a cada Centro un mínimo de 250 participantes.

Instrumentos usados

Cuestionario general

Un cuestionario detallado fue elaborado para evaluar y registrar todos los datos generales. Esta herramienta fue validada en 50 mujeres antes de ser implementado en los Centros afiliados al Grupo de Colaboración para la Investigación del Climaterio en América Latina (REDLINC) que participaron en este estudio (REDLINC V). A cada grupo participante se le asignó un número del Centro de REDLINC (ciudad y país) (Apéndice Uno). El cuestionario general incluye los siguientes datos: edad femenina (años), estado civil, nivel educativo (años), paridad, estado menopáusico, años desde inicio de la menopausia, la menopausia quirúrgica (sí/no) y actual (sí/no). El estilo de vida y otros factores personales incluidos en esta sección, como son el tabaquismo, el alcohol, el consumo de café y la actividad física. En la atención médica y el consumo de drogas fueron incluidos: antecedentes de enfermedades crónicas, atención psiquiátrica, uso de anticonceptivos orales, drogas psicotrópicas y la terapia hormonal (TH) o terapias alternativas para la menopausia. El nivel educativo insuficiente se define como doce o menos años de estudio10. El estado menopáusico se definió mediante los criterios de Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)11: premenopausia (mujeres con menstruaciones regulares); perimenopáusicas (irregularidades > 7 días de su ciclo normal); posmenopáusicas (sin menstruación en el último año). Las mujeres de este último grupo se clasificaron como posmenopáusicas tempranas (1 a 4 años) y menopausia tardía (≥ 5 años). Las mujeres premenopáusicas fueron clasificadas como más jóvenes o mayores de 45 años de edad. La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2 y la hipertensión como una presión arterial ≥ 140/90 mmHg o el uso de fármacos antihipertensivos. La diabetes mellitus se identificó entre las mujeres que reportaban la utilización de fármacos hipoglucemiantes.

Instrumentos validados

La Escala de Insomnio de Atenas (AIS)12 es un instrumento psicométrico autoadministrado, diseñado para cuantificar la dificultad del sueño con base en la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE)13. Se compone de ocho elementos: los cuatro primeros se refieren a variables cuantitativas del sueño, incluyendo la inducción del mismo, despertares nocturnos, despertar final y la duración total del sueño. El quinto punto se refiere a la calidad del sueño y los tres últimos se refieren al impacto del insomnio sobre el rendimiento durante el día. Los ítems pueden ser valorados de 0 a 3, las puntuaciones más altas denotan el sueño más deteriorado. La puntuación total (suma de todos los elementos de clasificación) puede variar de 0 a 24. Se utilizó una puntuación AIS total de 6 o más para definir el insomnio. El AIS se ha validado en español por Nenclares14. El Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)15 es otro cuestionario de autopercepción que evalúa la calidad del sueño durante las últimas cuatro semanas. El PSQI no evalúa la presencia o ausencia de insomnio como el AIS, pero distingue el sueño “pobre” del “bueno” a través de la medición de los siete componentes, incluyendo la calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, el uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna. La herramienta cuenta con 9 elementos, los cuatro primeros se califican de acuerdo con el manuscrito original15. Del 5 al 9 son clasificados por puntajes de 0 a 3, donde 3 indican la puntuación más negativa. “Sueño pobre” se define como una puntuación total PSQI de 5 o más. El PSQI ha sido validado en español por Macías y Royuela16.

La Escala de Calificación de la Menopausia (MRS)17 es un cuestionario que evalúa la presencia e intensidad de 11 síntomas de la menopausia y se agrupan en tres subescalas: la subescala somática (4 artículos), evaluación de los síntomas vasomotores (VSM, sofocos y/o sudores nocturnos), malestar del corazón, problemas del sueño y malestar muscular y articular; la subescala psicológica (4 artículos), evaluación del estado de ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad y agotamiento físico y mental; y la subescala urogenital (3 artículos), evaluación de los problemas sexuales, las quejas de la vejiga y sequedad vaginal. Cada uno de los 11 ítems pueden ser clasificados como 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderada), 3 (grave) y 4 (muy grave). Las puntuaciones obtenidas para el MRS (elementos individuales, total y subescalas) se pueden someter a los cálculos estadísticos. Las puntuaciones más altas indican mayor deterioro de la calidad de vida. Una puntuación total de MRS de más de 16 puntos se definió como grave18. Este cuestionario ha sido traducido a 27 idiomas19 y ha sido validada en español20,21. La Escala de ansiedad y Depresión de Goldberg22ayuda en el diagnóstico de la ansiedad y la depresión, discriminando y midiendo la intensidad de cada elemento. Se compone de dos subescalas: la subescala de ansiedad (preguntas 1-9) y la subescala de depresión (preguntas 10-18) que se responde como positiva o negativa. Se ha encontrado que más de 4 respuestas afirmativas en la subescala de ansiedad y > 3 en la subescala de depresión pueden detectar respectivamente el 73% y el 82% de los casos de ansiedad y/o depresión en poblaciones latinoamericanas23. La escala ha sido validada en español por Montón et al24. La Escala Brief Scale of Abnormal Drinking25 es ampliamente usada en Latinoamérica para detectar bebedores problemáticos, que se define como: bebedores de alcohol cuyo comportamiento puede afectar el desempeño adecuado de su trabajo y poner en peligro la salud física y mental de sí mismos y de los demás. Contiene 7 preguntas que requieren una respuesta afirmativa o negativa, tres o más respuestas afirmativas se utilizan para definir un bebedor problemático.

Análisis estadístico

El análisis de datos se realizó mediante el programa estadístico EPI-INFO (versión 3.5.1 2008, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA, EE.UU.; OMS, Basilea, Suiza). Los resultados se presentan como media (desviación estándar) y porcentajes (95% intervalo de confianza, IC). La prueba de Kolmogorov Smirnov se utilizó para evaluar la normalidad de la distribución de datos y la prueba de Bartlett para evaluar la homogeneidad de la varianza de los datos. De acuerdo con esto, las comparaciones de grupos se realizaron con la prueba de la t de Student (dos muestras independientes) o análisis de la varianza (varias muestras independientes) para los datos paramétricos y el test de Mann Whitney U (dos muestras independientes) o prueba de Kruskal-Wallis (varias muestras independientes) para los datos no paramétricos. Los porcentajes entre grupos se evaluaron con la prueba de chi cuadrado. El análisis de regresión logística se realizó para la evaluación simultánea de diversas variables que influyen en los trastornos del sueño (insomnio y mala calidad del sueño como variables dependientes). Para ello, los puntajes AIS y PSQI se transformaron en una categoría, ahora considerando como casos los resultados que muestran AIS = 6 (insomnio) y/o PSQI = 5 (mala calidad del sueño). Las variables independientes que se deben introducir en el modelo de regresión fueron los siguientes: depresión/ansiedad según la escala de Goldberg (sí/no); tabaquismo > 4 cigarrillos / día (sí/no); bebedor problemático (sí/no); obesidad (sí/no); hipertensión (sí/no); diabetes mellitus (sí/no); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, sí/no); edad avanzada (= 50 años, la mediana); estado posmenopáusico (sí/no); menopausia quirúrgica (sí/no); VMS (sí/no); uso de medicamentos (sí/no); anticonceptivos orales; HT para la menopausia; fármacos hipnóticos); pareja estable (sí/no); baja escolaridad (= 12 años, sí/no). La entrada de las variables en el modelo se consideró con un nivel de significación del 20% y el procedimiento paso a paso realizado. Las interacciones entre las variables significativas encontradas durante la construcción del modelo de regresión también se consideraron para el modelo final. La adecuación del modelo de regresión se demostró con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Para todos los cálculos un valor de p <0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Durante el período de estudio, un total de 6.598 mujeres fueron invitadas a participar. Un 7.9% niega la participación quedando 6.079 encuestas completas para el análisis estadístico. Las principales características de los participantes se muestran en la Tabla 1. La media de la edad y el nivel educativo de toda la muestra fue de 49.8 ± 5.4 y 10.8 ± 4.9 años, respectivamente. Promedio de partos fue de 2.5, el 68.9% tenía una pareja estable, el 57.6% eran posmenopáusicas y el 15.8% tenían menopausia quirúrgica. En general, el 55.5% de las mujeres que presentan SVM, el 13.2% utiliza TH y 11.5% usan anticonceptivos. En cuanto a los hábitos poco saludables, el 11.3% fumaban al menos un cigarrillo al día y muy pocos (0.1%) eran bebedores problemáticos. De acuerdo con la escala de Goldberg, la ansiedad y la depresión afecta 59.7% y 46.5%, respectivamente. Un 23.9% de las mujeres estaban usando drogas hipnóticas debido a problemas para dormir, La Tabla 2 muestra que la prevalencia de insomnio y mala calidad del sueño aumentó con la edad. De hecho, el insomnio significativamente aumentó de 39.7% en las mujeres de 40 a 44 años a 45.2% en las de 55 a 59 años (p = 0.009). La misma tendencia se observó para mala calidad del sueño que pasó de 40.3% a 49.4% (mismos La calidad del sueño también mostró deterioro con relación a la etapa de la menopausia estudiada (Tabla 4). La puntuación total PSQI aumentó de 4.28 ± 3.50 en mujeres premenopáusicas entre 40 a 44 años de edad a 5.30 ± 3.89 en las posmenopáusicas tardías (p = 0.0001). La disfunción diurna (somnolencia) fue el ítem de más alta calificación en las mujeres premenopáusicas entre 40 a 44 (0.99 de 4.28 puntos, un 23.1%), con un pico observado entre peri y posmenopáusicas tempranas (1.10 y 1.08, respectivamente) y un valor más bajo visto entre los finales de las mujeres posmenopáusicas, similar a la observada en premenopáusicas jóvenes (1.01). Las puntuaciones para los elementos de la PSQI exploraron la necesidad de medicamentos para el sueño, eficiencia del sueño y la latencia del sueño, respectivamente mostrando un aumento 55.9%, 44.7% y 25.3% en la fase posmenopáusica tardía en comparación con el de la menopausia temprana.

Tabla 1 del artículo
Tabla 1. Características de todas las mujeres estudiadas de acuerdo a la presencia de trastornos de sueño 22.9% presentan hipertensión, 18.5% obesidad y el 8.6% diabetes.
Tabla 2 del artículo
Tabla 2. Prevalencia de insomnio y pobre calidad de sueño entre las mujeres estudiadas de acuerdo a edad y status menopáusico
Tabla 3 del artículo
Tabla 3. Resultados de la escala del Insomnio de Atenas (tema total y per) de acuerdo a las etapas de la menopausia grupos de edad, p = 0.0001). Los trastornos del sueño aumentaron de una manera similar con relación al estado menopáusico.
Tabla 4 del artículo
Tabla 4. Resultados del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburg (total y por items) según etapa de la menopausia
Tabla 5 del artículo
Tabla 5. Relación entre intensidad de SVM y trastornos del sueño

Los puntajes AIS y PSQI fueron mayores con las puntuaciones de depresión y de ansiedad aumentando, logrando valores 3 veces mayores en las mujeres con síntomas psicológicos muy graves (Tabla 6). La odds ratio (OR) para el insomnio y la mala calidad del sueño también mostraron una tendencia creciente cerca de 8 a 10 veces mayor en relación con la puntuación de depresión y/o ansiedad. Curiosamente, las mujeres con mayor intensidad de la depresión (puntuación> 6) y ansiedad (puntuación> 9), paradójicamente, mostraron una menor tasa de trastornos del sueño que aquellas con puntuaciones más bajas, y concretamente con el grupo anterior (depresión y ansiedad 5-6, 7-9) (p = 0.0001, Mann-Whitney). Aunque la edad, el uso de la TH, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos no difirió entre los grupos analizados, los porcentajes de SVM fueron significativamente menores en aquellas que muestran niveles de depresión superiores a 6 (59.7% vs 64.9%, p <0.001, chi cuadrado). La misma tendencia se observó para la ansiedad (55.6 vs 65.6%, p <0.0001, chi cuadrado). Cuando las mujeres solo mostraron ansiedad y/o depresión (Goldberg, prueba) se analizaron por separado, y se encontró que la presencia de SVM aumenta el riesgo de insomnio 3.99 veces (95% CI: 3.45- 4.63) entre las mujeres ansiosas y 2.33 veces (95% CI: 1.98 -2.74) entre las deprimidas.

Tabla 6 del artículo
Tabla 6. Insomnio y calidad del sueño en relación con las puntuaciones de ansiedad y depresión de Goldberg.

La relación entre la presencia de trastornos del sueño y la calidad de vida relacionados con la menopausia se muestra en la tabla 7. Puntajes MRS (total y subescalas) y la tasa de los que presentan puntuaciones totales severas de MRS (disfunción de la calidad de vida) fueron mayores en las mujeres que muestran tanto el insomnio y mala calidad del sueño. En efecto, el total de las puntuaciones de MRS se encontró que era significativamente mayor en los pacientes con insomnio en comparación con aquellos sin (12.21 ± 6.23 vs 5.69 ± 4.75, p = 0.0001). La tasa de mujeres con problemas de calidad de vida fue mayor en las mujeres con insomnio (24.0% vs 3.0%, OR: 10.32; IC 95%, 8.25- 10.92). Una tendencia similar se observó para la mala calidad del sueño. Los factores de riesgo relacionados con el insomnio y la mala calidad del sueño después de un análisis de regresión logística se muestran en la Tabla 8. La regresión logística determinó que el consumo problemático de alcohol (OR: 5.27, IC 95%, 1.14-24.51), depresión ansiedad, SVM, el uso de hipnóticos, uso de TH y la diabetes mellitus fueron factores de riesgo significativos relacionados con la presencia de insomnio. El uso de hipnóticos (OR:

3.92, IC 95%, 3.49 a 4.40), la presencia de CPOD, ansiedad, depresión, SVM y la edad avanzada (= 50 años) fueron factores de riesgo significativos relacionados con la mala calidad del sueño. El mayor nivel educativo (> 12 años) es un factor de riesgo independiente relacionado con menos insomnio (OR: 0.84, IC 95%, 0.74 a .95) y una mejor calidad de sueño (0.83. 95% CI, 0.73-0.94).

Las variables de regresión logística: depresión (Goldberg), ansiedad (Goldberg), fumador (> 4 cigarrillos/día), bebedor problemático, obesidad, hipertensión, diabetes, EPOC, la edad avanzada (= 50 años), estado posmenopáusico, la menopausia quirúrgica, SVM, el uso de TH, anticonceptivos o hipnóticos, pareja estable, educación (> 12 años). SVM: síntomas vasomotores; TH: la terapia hormonal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; OR: Odds Ratio, IC: intervalo de confianza.

Tabla 7 del artículo
Tabla 7. Presencia de trastornos de sueño con relación a calidad de vida relacionada con la menopausia
Tabla 8 del artículo
Tabla 8. Factores de riesgo relacionados con el insomnio (AIS) y la mala calidad del sueño

(PSQI): análisis de regresión logística.

Discusión

Más de la mitad de los participantes de la presente investigación se vieron afectados con insomnio y/o mala calidad del sueño. Esto difiere ligeramente de un estudio realizado en EE.UU. que encontró que el 38% de las mujeres sufren problemas de sueño3. Sin embargo, este último hallazgo EE.UU. se basó en una sola pregunta evaluando las 2 semanas previas. Utilizando el Índice de Severidad del Insomnio (ISI), un estudio reciente encontró que el 41.5% de las mujeres ecuatorianas de entre 40 a 59 sufrían de insomnio26, un porcentaje similar al 43.6% encontrado en la presente serie. Un estudio japonés ha informado que el 50.8% de las mujeres peri y posmenopáusicas sufren insomnio27. En este estudio la calidad del sueño era auto-evaluado por los participantes en cuanto a la duración del sueño, el inicio del sueño, la satisfacción del sueño y número de despertares por la noche27. Finalmente, utilizando la Women,s Health Initiative Insomnia Rating Scale, un estudio turco encontró que el 54% de las mujeres entre 45 a 59 años de edad, presentaban trastornos del sueño28. Los datos mencionados provenientes de diferentes regiones del mundo parecen poner de relieve el hecho de que alrededor de la mitad de mujeres de mediana edad sufren trastornos del sueño. Nuestro estudio también encontró que la calidad de insomnio y falta de sueño aumenta con la edad. Sin embargo, la magnitud de este aumento fue solo moderada ya que el incremento observado entre las mujeres de 40 a 44 y 55 a 59 años de edad no excedió el 10%. Varios estudios europeos han encontrado también que con la edad la prevalencia del insomnio grave no aumentó significativamente o solo muy ligeramente29-31.

La creencia de que todo el sueño empeora alrededor de la menopausia es ampliamente compartida por las mujeres y sus médicos. Este tema es controvertido. Un estudio epidemiológico bien considerado encontró que la menopausia no empeora la calidad del sueño32. Sin embargo, con polisomnografía y cuestionarios específicos, Kalleinen et al.33 encontraron que las mujeres posmenopáusicas que tenían peor calidad del sueño que las mujeres más jóvenes en sus 20 años. Los investigadores sugirieron que los cambios podrían estar relacionados con la fisiología del envejecimiento y no a los rápidos cambios observados a través de la menopausia, ya que las características similares de sueño ya estaban presentes en las mujeres premenopáusicas. Al igual que con la edad, nuestro estudio también encontró que la prevalencia del insomnio y la mala calidad del sueño aumenta de acuerdo con el estado menopáusico. Nuestros datos del PSQI parecen confirmar que la eficiencia del sueño (total de horas de sueño/ horas totales en la cama) y la latencia y el mayor uso de fármacos hipnóticos eran factores involucrados. El análisis de los resultados obtenidos con el AIS pone de relieve el hecho de que “el despertar durante la noche” (ítem 2) influyó de manera importante en la puntuación total del AIS y la puntuación del ítem 1 evaluó “la dificultad con la inducción del sueño” mostrando el mayor aumento en la posmenopausia tardía. Consistente con nuestros datos, un estudio coreano encontró que los síntomas más comunes del insomnio son la dificultad para mantener el sueño (9.7%), dificultad para iniciar el sueño en (7.9%) y despertar precoz (7.5%)34. Al igual que en este estudio coreano, nuestro estudio encontró que el impacto diurno de trastornos del sueño en las mujeres posmenopáusicas es bajo. Xu et al.35han demostrado que la mujeres menopáusicas chinas tuvieron una menor eficiencia del sueño que las no-menopáusicas (81.8% vs 86.0%, respectivamente). Una diferencia similar (80.2% frente a 84.3%) se ha informado por Kalleinen et al33. En nuestra serie, el AIS y el PSQ ambos fallaron en la detección de impacto de los trastornos del sueño durante el día. De ahí que la menopausia puede empeorar ligeramente la calidad del sueño, pero estas alteraciones no afectan sustancialmente las actividades diurnas.

Un resultado interesante de nuestro estudio es que los SVM (una característica clásica de la menopausia), están significativamente relacionados con el insomnio y la mala calidad del sueño, a pesar de la observación de un efecto moderado de la menopausia sobre la prevalencia de los trastornos del sueño. La prevalencia de los trastornos del sueño aumentó en paralelo con la intensidad de los SVM. La prevalencia del insomnio (mayores odds ratio) fue significativamente mayor en las mujeres con SVM graves. La relación entre SVM y trastornos del sueño ha sido reportada por otros investigadores3,26,36, así como la asociación directa SVM severos y la prevalencia del insomnio37. Las discrepancias halladas entre los estudios epidemiológicos (que describe un impacto moderado o nulo de la menopausia sobre el sueño) y la creencia común contraria de los clínicos, parece basarse en el tipo de población evaluada, incluyendo este último los más sintomáticos que las primeras. Esta hipótesis se ve apoyada por el predominio cambiante de insomnio reportado en diferentes países. Por ejemplo, el 37.2% en Francia y en Italia, el 27.1% en los EE.UU., en comparación con solo el 6.6% de Japón38, un país donde la prevalencia del SVM es menor que la observada en los países occidentales39.

El presente estudio también encontró que, de forma similar a los SVM, los síntomas psicológicos, como la ansiedad y la depresión se relacionan significativamente con alteraciones del sueño. En la población general, la ansiedad ha sido asociada a un aumento de 4 veces en el riesgo de insomnio40. La depresión es más frecuente durante la transición a la menopausia en las mujeres con SVM que en aquellos sin ellos41, sin embargo la mayoría de las mujeres con SVM no desarrollan depresión. Existe la hipótesis de que los SVM se asocian con la depresión porque estos síntomas llevan a despertares repetidos, que perjudican el bienestar durante el día, sin embargo, en un estudio de las alteraciones del sueño visto en participantes con depresión, no era consistente con la etiología de la depresión secundaria de despertares asociados con SVM42. Del mismo modo, un estudio reciente ha señalado que el hecho de que los síntomas del estado de ánimo parecen afectar el sueño independientemente de los SVM43, la hipótesis de que durante la transición menopáusica la disminución estradiol y oscilaciones podría ser un disparador común para los síntomas psicológicos, SVM, o problemas de sueño que merece la atención44. La asociación parece bien definida en el caso de los SVM, aunque los pasos fisiopatológicos detallados son todavía oscuros. Los cambios en los niveles de estradiol promueven una elevada activación simpática que, actuando a través de receptores centrales alfa (2)-adrenérgicos, contribuye a la iniciación de los sofocos, posiblemente por la reducción de la zona termoneutral45. La ansiedad y la depresión también se han vinculado a las fluctuaciones de estradiol. Esta última puede afectar los sistemas de neurotransmisores en regiones cerebrales que regulan el estado de ánimo46. Cuatro sistemas de neurotransmisores distintos se ha demostrado que se alteran durante la menopausia: gamma amino-butírico, la serotonina, noradrenalina y dopamina47. Es de interés mencionar que la dopamina y la serotonina han sido implicados en la regulación del sueño48, y que los cambios dependientes de estrógenos en la transmisión neuronal serotonérgico durante la transición de la menopausia ha sido citada como una posible causa de cambios en el sueño, estado de ánimo y memoria49. En apoyo de esta hipótesis cabe mencionar que los modelos experimentales confirman que el agotamiento de la serotonina en el cerebro provoca insomnio50.

Se requiere buena calidad de sueño tanto para la buena salud y calidad de vida28,51. Por consiguiente, se ha demostrado que la gravedad del insomnio se correlaciona positivamente con una alteración de la calidad de vida relacionada con la salud27. El presente estudio encontró que los trastornos del sueño asociados con un aumento de 7 a 10 veces en el riesgo de deterioro de la calidad de vida, como se evaluó con el MRS, un instrumento específico usado para medir la calidad de vida en mujeres de mediana edad. Este deterioro de calidad de vida implica mayores costos para el sistema de salud debido a una mayor utilización de los servicios médicos, ausentismo laboral, mayor riesgo de accidentes y la menor productividad52. El análisis de regresión logística de este estudio arrojó el alcoholismo como un factor de riesgo importante relacionado con la presencia de insomnio. Cohn et al.53encontró que 52 de los 57 alcohólicos investigados sufren de trastornos del sueño. El uso de hipnóticos también surgió como un factor independiente relacionado con el insomnio, un hallazgo que podría parecer paradójico dado el efecto comprobado de estos fármacos54. Sin embargo, esta observación ya ha sido reportado en la literatura para TH41 y también para drogas hipnóticas55. Como posible explicación, la terapia es utilizada por los sujetos más sintomáticos y, a pesar del beneficio demostrado, el uso irregular o los ajustes necesarios para satisfacer las necesidades particulares de un paciente dado, puede conducir a una mayor prevalencia sintomática que la observada en la población general. La TH ha demostrado también eficacia contra el insomnio54, sin embargo, este estudio no ha podido confirmar este efecto estrogénico en particular. Importante de mencionar es el hecho de que en comparación con las mujeres asiáticas3, las mujeres latinoamericanos de mediana edad muestran una mayor prevalencia de SVM41, un factor relacionado con el insomnio como ya se ha mencionado. Nuestro análisis de regresión logística confirmó también la depresión y la ansiedad como factores independientes relacionados con trastornos del sueño. Por último, nuestro estudio confirma que la educación ejerce un papel protector contra el insomnio, un hallazgo que también ha sido reportado en un estudio realizado en Brasil56.

Nuestro estudio está limitado por su diseño transversal, y por lo tanto, solo pueden detectar los factores relacionados con los trastornos del sueño, pero no causalidad. Esto dificulta el esclarecimiento de la función de la menopausia en las alteraciones del sueño. Los estudios longitudinales han demostrado que los trastornos del sueño aumentan en la transición del pre al estado posmenopáusico en mujeres que no cumplen con el uso de TH57. La diferencia entre los estudios de corte transversal y longitudinal puede estar influenciada por la aparición temprana de síntomas de la menopausia, antes de la cesación de la menstruación. Un estudio reciente de nuestro grupo58 mostró que entre las mujeres premenopáusicas de entre 40 y 44, años de edad el 29.7% informó SVM, estado de ánimo depresivo 44.3% y el 39.7% ansiedad. Por lo tanto, las mujeres que entran en la menopausia son ya considerablemente sintomáticas, y esta condición puede favorecer el insomnio o la mala calidad del sueño. Otra limitación de nuestro estudio reside en el uso de las entrevistas que evalúan la percepción que las mujeres tienen sobre la calidad del sueño. Esta percepción no siempre se correlaciona con las mediciones objetivas de laboratorio del sueño59. Sin embargo, los costos de esta tecnología serían inadecuados para un estudio del tamaño de la nuestra y, además, se perdería la percepción subjetiva de los trastornos del sueño, un elemento clave en la evaluación de la calidad de vida. En conclusión, casi la mitad de mujeres de mediana edad de esta gran muestra presentan trastornos del sueño en el que la influencia de la edad y la menopausia era modesta. Los trastornos del sueño se relacionan más frecuentemente con el SVM, estado de ánimo depresivo y ansiedad, síntomas que parecen estar relacionados entre sí y vinculados a los cambios estrogénicos ya presentes en la premenopausia. El impacto de los trastornos del sueño sobre la calidad de vida fue sustancial.

Conflictos de interés: Ninguno. Fuente de financiación: Ninguno.

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Anexo 1. Países participantes, investigadores y la ciudad

Argentina: María C. Zúñiga (Mendoza), Mabel Martino (Rosario) y Silvina Witis (Mendoza); Bolivia: María T. Espinoza (Cochabamba) y el Desire Mostajo (Santa Cruz); Chile: Juan E. Blümel (Santiago de Chile), Daniel Flores (Santiago de Chile) y María S. Vallejo (Santiago de Chile); Colombia: Germán Barón (Bogotá), Gustavo Gómez (Cali), Álvaro Monterrosa (Cartagena) y William Onatra (Bogotá); República Dominicana: Ascanio Bencosme (Santiago de los Caballeros); Ecuador: Peter Chedraui (Guayaquil), Hugo Sánchez (Machala) y Andrés Calle (Quito); México: José A. Hernández-Bueno (México, DF) y Luz M. Bravo (Guadalajara); Panamá: Konstantinos Tserotas (Panamá); Paraguay: Zully Benítez (Asunción); Perú: Eliana Ojeda (Cuzco), Fiorella Laribezcoa (Piura) y Edward Mezones-Holguín (Piura); España: Antonio Cano (Valencia); Uruguay: Selva Lima (Montevideo).

Cómo citar este artículo

Vancouver

Blümel JE, Cano A, Mezones-Holguín E, Ba- Rón G, Bencosme A, Benítez Z, et al. Un estudio multinacional de desórdenes del sueño durante la mediana edad de la mujer. Rev Col Menop. 2013;19(1):21-35.

APA 7

Blümel, J. E., Cano, A., Mezones-Holguín, E., Ba- Rón, G., Bencosme, A., Benítez, Z., Bravo, L. M., Calle, A., Flores, D., Espinoza, M. T., Gómez, G., Hernández- Bueno, J. A., Laribezcoa, F., Martino, M., Lima, S., Monterrosa, Á., Mostajo, D., Ojeda, E., Onatra, W., …, & Zúñiga And Peter Chedraui, M. C. (2013). Un estudio multinacional de desórdenes del sueño durante la mediana edad de la mujer. Revista Colombiana de Menopausia, 19(1), 21–35.

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