Obesidad: aspectos neuroendocrinos y nutricionales. Énfasis en la menopausia

Nuevos hallazgos en el complejo circuito metabólico de la homeostasis de la energía han refinado nuestro entendimiento de la fisiopatología de la obesidad, basado en la identificación de nuevas funciones de péptidos que se descubrieron hace varias décadas. El número de moduladores periféricos del apetito se ha incrementado rápidamente en la última década e incluye: leptina, ghrelin, colecistoquinina, péptido YY (PYY), insulina, polipéptido pancreático, péptido similar al glucagón 1 (GLP-1)^65-72. La leptina, una hormona de los adipositos, es un indicador de almacenamiento de energía y actúa en el hipotálamo para reducir la ingesta de alimentos y aumentar el gasto energético. La ghrelin, el péptido YY, el polipéptido inhibidor gástrico, GLP-1, la colecistoquinina, el polipéptido pancreático y la amilina se liberan en la vía gastrointestinal y el páncreas en respuesta al consumo de nutrientes. Todos, menos dos, inhiben la ingesta. La dos excepciones son la grelin, que estimula el hambre, y polipéptido inhibidor gástrico, que puede promover el almacenamiento de energía. Se sabe que la hormona estimulante de los melanocitos (MSH), que es un péptido derivado de la Pro opio melanocortina y reconocida por su papel en la pigmentación de la piel a través de la actividad del receptor de la melanocortina1 (MC1R), disminuye la ingesta de alimentos y aumenta el gasto de energía a través de interacciones en el hipotálamo con otro receptor de la melanocortina, MN4R. En el ratón la delección del gen de MC4R resulta en hiperfagia e hiperinsulinemia y reduce el gasto de energía. La delección de Mc3r, otro gen que codifica receptor de melanocortina y que está altamente expresado en el hipotálamo y el sistema límbico, también resulta en aumento de la adiposidad debido a la disminución del gasto de energía pero no causa hiperfagia. Aunque la susceptibilidad a la obesidad común es poligénica, mutaciones en MC4R se encuentran en aproximadamente uno a siete por ciento de humanos con IMC de más de 40 y quienes llegan a una obesidad severa antes de los 10 años de edad.

Antagonismos de signos anorexigénicos (supresores del apetito) de la melanocortina es causada por péptidos orexigénicos (estimulan el apetito), como las proteínas agutí relacionadas y neuropéptido y que está coexpresado en un diferente subgrupo de neuronas dentro del hipotálamo. La proteína agutí relacionada antagoniza la interacción entre la hormona estimulante de los melanocitos-α y el MC4R, y el neuropéptido y disminuye la expresión del gene que codifica la proopiomelanocortina (POMC). Varios polimorfismos en el gen que codifica la proteína agutí relacionada (AGRP) han sido asociados con protección contra la obesidad o con anorexia nervosa. El neuropéptido y también disminuye la síntesis de hormona liberadora de TSH y aumenta la síntesis de hormona concentrada de melanina, otro péptido orexigénico. Las concentraciones circulantes de leptina e insulina influyen esos mecanismos centrales que controlan la ingesta de alimentos y gasto de energía.

La concentración de leptina en la sangre está altamente relacionada con la masa grasa total; las personas obesas tienen altas concentraciones de leptina El exceso de grasa corporal que resulta en una producción aumentada de leptina puede ser actualmente una corrección para un daño primario o secundario de señal de transducción hipotalámica inducida por la leptina. La disminución de la grasa corporal que ocurre con pérdida de peso inducida por la dieta causa disminución de las concentraciones de leptina y dispara la respuesta que ayuda a conservar la grasa corporal. Al final, la masa de grasa corporal refleja avance a largo plazo entre el gasto de energía y la ingesta de energía. Esta última parece tener el papel predominante en mantener este balance. ¿Cómo decide el organismo cuándo y cuánto comer? Las señales a largo plazo asociadas con el almacenamiento de grasa corporal son dadas por la leptina y la insulina. Estas moléculas circulantes también modulan las señales a corto plazo que determinan el inicio y el final de la alimentación. Las señales que proveen información a corto plazo acerca de hambre y saciedad incluyen hormonas intestinales, tales como colecistoquinina, ghrelin y péptido YY (PYY) y señales de neuronas vágales referentes dentro del tracto gastrointestinal que responden a deformación mecánica, macronutriente, pH, tonicidad y hormonas. Los signos neurales y humorales se integran en regiones específicas del hipotálamo y tallo cerebral. Un estudio reportó que el PYY es un péptido secretado postrandialmente, en proporción a las calorías ingeridas, por las células endocrinas que tapizan el intestino delgado y el colon. Los investigadores encontraron que la simple infusión de PYY, comparada con una infusión de solución salina, reduce el apetito y el consumo de alimentos en aproximadamente el 30% en un bufet, “todo lo que pueda comer”, provisto dos horas después de la infusión. En el sujeto obeso, comparada con los sujetos delgados, la respuesta postprandial a PYY está disminuida aunque los sujetos obesos consumieron un mayor número de calorías. La infusión de PYY redujo el hambre en los grupos de obesos y delgados y no tuvo efecto en el sabor agradable de las comidas o sus sensaciones de náuseas. La liberación inicial de PYY ocurre poco después de la ingesta de la comida, presumiblemente a través de mecanismos neurales, antes de que los alimentos ingeridos lleguen a la porción distal del intestino delgado y el colon. La liberación subsecuente de PYY es estimulada por los nutrientes, particularmente carbohidratos y lípidos, dentro del lumen de la porción distal de intestino delgado y el colon.

El PYY disminuye la ingesta de alimentos a través de la inhibición de la motilada intestinal (actuando como “freno ileal” para causar una sensación de saciedad) y por vía de neuronas vágales aferentes que ascienden del tracto gastrointestinal al cerebro posterior e interaccionan con receptores humorales en el hipotálamo. En estudios animales el PYY inhibe el neuropéptido e hipotalámico –expresando neurona y proteínas gauti relacionadas– expresando neuronas a través de receptores y dos inhibitorios, desinhibiendo así las neuronas adyacentes que expresan proopiomelanocortina y disminuyendo la ingesta de alimentos FIG. El estudio de Batteham y col. también mostró que la infusión de PYY disminuye las concentraciones en ayunas del péptido orexigénico ghrelin. Este es un péptido de 28 aminoácidos, asilado, secretado por células oxínticas en el fondo del estómago. La ghrelin actúa sobre los receptores secretagogos de la hormona del crecimiento (GH) para incrementar la liberación de GH por la pituitaria. Recientemente, se ha identificado el papel putativo de la ghrelin en la homeostasis de la energía y, particularmente, cuando hay hambre y en la iniciación de la alimentación. Las concentraciones de ghrelin circulantes aumentan preprandialmente y disminuyen posprandialmente. La ghrelin aumenta la ingesta de alimentos a través de la estimulación de receptores de ghrelin sobre el neuropéptido e hipotalámico, que expresa neuronas y proteínas gauti relacionadas. Aunque la infusión de PYY reduce las concentraciones de ghrelin en sujetos delgados y obesos que están en ayunas y disminuye el aumento preprandial de ghrelin en sujetos delgados, no es claro si la extensión de tal supresión de ghrelin contribuye a la reducción en la ingesta de alimentos mediada por PYY, no es clara.

¿Podrán ser manipuladas las señales de hambre de ghrelin y las señales de saciedad de PYY? Estudios de eliminación de genes en los ratones revelan que uno no puede fácilmente copar los mecanismos homeostáticos para mantener la grasa corporal; eliminación experimental del gen ghrelin, ag RP, y una doble eliminación de AgRP y Npy no están asociados con ningún efecto obvio sobre el metabolismo energético o la ingesta de alimentos. En contraste, la mutación inactivante de POMC, el gen que codifica leptina y el receptor de leptina, y MC4R, producen profundo fenotipo obeso en ratones como también en humanos (figura 1).

Parece que las vías orexigénicas son muy críticas para sobrevivir y la ausencia de un péptido es compensada por la acción de otros. Estudios de hormonas intestinales después de pérdida de peso por dieta o cirugía han dado algunas pistas sobre terapia con fármacos. La pérdida de peso por restricción calórica está asociada con un aumento del hambre y concentraciones aumentadas de ghrelin. Después del bypass gástrico, el hambre disminuye, los niveles de ghrelin disminuyen y la concentración de PYY circulantes aumenta. Los cambios hormonales después del bypass quirúrgico pueden, por lo tanto, jugar una parte en la supresión del hambre y el mantenimiento a largo plazo de la reducción de peso corporal. Aunque inyecciones individuales de PYY intraperitoneales disminuyen la ingesta de alimentos por más de siete días en la ratas, los resultados de una simple infusión en humanos no se pueden extrapolar para predecir resultados a largo plazo. El uso de PYY puede prevenir mecanismos contrarregulatorios de estimulación predominante de vías anoréxicas. Sin embargo, el desarrollo de anticuerpos o taquilaxis a través de “down regulation” del receptor puede limitar la eficacia de administración prolongada de PYY. No parece que ninguna otra molécula derivada pueda proveer la acción mágica para inducir y mantener la pérdida de peso. El tratamiento farmacológico exitoso para obesidad puede ser posible solamente actuando en varios objetivos y sistemas redundantes que conducen la ingesta de alimentos y actúan para resistirse a la pérdida grasa corporal. La restricción calórica resulta en una rápida y profunda reducción de leptina circulante y gasto de energía y aumento del apetito⁷³. La compensación que los cambios de los mediadores del apetito provocan en la circulación para fomentar la recuperación del peso después de la disminución de peso inducida por la dieta no vuelve a los valores basales hasta dentro de los doce meses después de la reducción de peso inicial^74,75.

Aspectos nutricionales de la obesidad

A todos estos cambios metabólicos que sufre la mujer en su etapa de menopausia, los cuales están directamente relacionados con el favorecimiento de la ganancia de peso y el desarrollo o agravamiento de la obesidad, se suman otras causas que igualmente facilitan esta ganancia de peso como son el desequilibrio en la ecuación de energía que introduce el proceso de envejecimiento, los inadecuados hábitos alimentarios y la reducción del gasto energético ligado a un estilo de vida sedentario.

Estos son importantes factores de riesgo de padecer o desarrollar sobrepeso u obesidad, independientes del hipoestrogenismo.

Un peso corporal no saludable se encuentra vinculado directamente con la mortalidad y, específicamente, una distribución inadecuada de la grasa (obesidad central o visceral), que se observa durante esta etapa de la vida de la mujer, se encuentra asociada a la insulinorresistencia; esta favorece, padecimientos crónicos como las cardiopatías, las dislipidemias, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, la diabetes, las colecistopatías, la esteatosis hepática no alcohólica, la apnea del sueño, la artrosis y algunos tipos de cáncer hormono-dependientes. Son varios los estudios que evidencian que la obesidad está relacionada con la mortalidad en mujeres^1-6. Otros estudios han mostrado que un índice de masa corporal (IMC) entre 20,5 y 24,9 está relacionado con una mayor longevidad^7-12. Metabólicamente, la obesidad es considerada insana ya sea favoreciendo la aparición de varias patologías o empeorándolas en la medida que se incrementa el IMC a lo largo del ciclo de vida^13-20. Así mismo la obesidad es igualmente un factor de riesgo para una mala cicatrización de las heridas y una mala respuesta de anticuerpos a la vacuna de la hepatitis B. Los costos generados por el sobrepeso y la obesidad son muy altos, en Estados Unidos se estima que aproximadamente el 10% de los gastos médicos están derivados de ella, lo que equivale a 92.600 millones de dólares anuales²¹. Igualmente el costo económico es muy significativo en otros países desarrollados como Francia, Países bajos y Australia²². A estos costos se les deben sumar los costos indirectos y los costos intangibles. Los costos indirectos, que llegan a ser mucho mayores que los directos, incluyen los días de trabajo perdido, las visitas al médico, las pensiones por discapacidad y la mortalidad prematura. Los costos intangibles, como la menor calidad de vida, son también enormes.

En nuestro país, la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia²³ indica que aumenta el exceso de peso en los colombianos adultos, en edades comprendidas entre 18 y 64 años. Se observó que uno de cada dos colombianos presenta exceso de peso. Es preocupante como las cifras de exceso de peso (incluye sobrepeso más obesidad, es decir, IMC > de 25 kg/m²) aumentaron en los últimos cinco años en 5,3 puntos porcentuales (2005: 45,9% y 2010: 51,2%). Gráfico 1. En las mujeres es mayor el exceso de peso frente a los hombres (55,2% frente a 46,5%). La mayor prevalencia de exceso de peso se presenta en el área urbana (52,5%), lo que supera el promedio nacional. Los departamentos con mayor prevalencia de exceso de peso son San Andrés y Providencia (65,0%), Guaviare (62,1%), Guainía (58,9%), Vichada (58,4%) y Caquetá (58,8%). Respecto a la obesidad abdominal como factor de riesgo de enfermedades metabólicas y cardiovasculares, esta se encuentra presente en el 62% de las mujeres frente a un 39,8% en los hombres. Esta proporción se incrementa a mayor edad y son más altas en la población de 50 a 64 años (84,1% mujeres frente a 60,1% hombres). En el grupo de las mujeres la prevalencia de obesidad abdominal fue mayor en el área rural. Los departamentos con mujeres con mayor prevalencia de obesidad abdominal fueron Tolima (72,9%), San Andrés y Providencia (72,1%), Cundinamarca (72,0%), Vichada (70,5%) y Arauca (69,9%). Gráfico 2.

Teniendo en cuenta todas las implicaciones que sobre la salud pública tienen el sobrepeso y la obesidad a nivel nacional, esta representa un desafío en aumento para la salud pública, lo cual ubica a la nutrición en un primer plano en las políticas y los programas de salud pública actuales. Es imperativo generar políticas y estrategias que faciliten el logro de un peso corporal saludable a lo largo del ciclo de vida, en los seres humanos. Los objetivos de la Healthy People 2010 reconocen las implicaciones que tienen la obesidad y el sobrepeso sobre la salud pública y han determinado los objetivos nutricionales que fomentan el logro de un peso saludable y su consecuente reducción en el riesgo de desarrollar ECNT asociadas a la dieta y al peso.

Tendencias

La génesis de la obesidad es compleja, en ella se encuentran relacionados los estilos de vida, el medio ambiente y los genes. Aunque los según sexo y grupos de edad ENSIN 2010²³

El sobrepeso y la obesidad son la consecuencia de un desequilibrio entre la energía consumida y la que se gasta (alimentos consumidos y la práctica regular de actividad física). La industrialización, la urbanización y la mecanización han impactado en forma negativa los estilos de vida de las diferentes sociedades a nivel mundial. Diferentes datos confirman que existe un cambio en los patrones de consumo sin observarse cambios en los patrones de actividad física. Existe actualmente un periodo de transición nutricional en nuestro país, el cual se caracteriza por un consumo de dietas con muy alto valor calórico y baja densidad nutricional. Favoreciendo incremento de la obesidad, la cual muchísimas veces se observa ligada a desnutrición crónica. Cada vez es mayor el consumo de raciones grandes de alimentos, el consumo de alimentos por fuera del hogar, mayor consumo de alimentos ricos en grasas y energía, sumado todo esto a estilos de vida sedentarios. Estos regímenes no ofrecen un perfil nutricional adecuado, facilitando carencia de micronutrientes e igualmente no proporcionando un equilibrio entre los constituyentes de la dieta.

El cuadro 1 resume las recomendaciones dietarias para los americanos.

Factores que influyen en la ganancia de peso Las tasas de mortalidad se incrementan en la medida que se observa un incremento en el IMC y un incremento en el tejido adiposo visceral (TAV). El incremento de ellos está relacionado con una mayor proporción de comorbilidades. Los diferentes estudios realizados en Estados Unidos permiten observar que las defunciones ocurridas entre las mujeres con IMC superior a 24.9 kg/m² podrían atribuirse directamente a la obesidad1,3, 14-16, 24-26.

Entre los factores que influyen en la ganancia de peso se encuentran: • Herencia: la cual interviene en la modulación de factores hormonales y neurales, entre los que se encuentran el número y tamaño de los adipocitos, la distribución regional de la grasa corporal, el metabolismo basal (MB) y las señales a corto plazo y largo plazo que determinan la saciedad y la actividad alimentaria.

Entre los diferentes genes que intervienen en la génesis de la obesidad, los más estudiados son el ob, el GAD2, el FTO y el adenorreceptor β3. El gen FTO favorece la predisposición al desarrollo de diabetes; el gen ob produce leptina y su mutación favorece la obesidad en estudios realizados en animales; el gen del adenorreceptor β3 regula la oxidación de las grasas y el metabolismo basal. Los diferentes estudios realizados para evidenciar la influencia de la herencia en la obesidad han mostrado que esta logra un alcance del 66% al 80%. En los gemelos se demostró que entre el 50% y el 70% de esta predisposición estaba ligada a los genes^27-31. Perusse y cols.³¹encontraron que, excepto en el cromosoma Y, en el resto de cromosomas se encuentran los marcadores, los genes y las regiones cromosómicas asociadas a fenotipos de la obesidad. • Patrones dietéticos inadecuados. Son otro factor que favorece el sobrepeso y la obesidad. Estos patrones facilitan una ingesta excesiva de energía y están afectados por patrones de consumo excesivo en forma pasiva o activa. El consumo excesivo pasivo hace referencia a un consumo de dietas ricas en energía (densidad de energía de la dieta alta), acompañado de cantidades de alimentos no excesivas, lo cual dificulta una ingesta adecuada de calorías³². Los patrones dietéticos actuales se caracterizan por un incremento en el tamaño de las raciones, facilitando superar los requerimientos calóricos de las poblaciones. Esta conducta se observa desde los años setenta^33,34, particularmente en los establecimientos de comidas rápidas. El consumo de alimentos por fuera del hogar facilita un contenido de energía, grasas totales, grasas saturas, grasas trans, colesterol y sodio significativamente mayor que la comida preparada en casa. En Estados Unidos, las personas que comen por fuera de su casa tienen un IMC superior al de las personas que suelen comer en casa³⁵. Entre los factores relacionados con los nutrientes se encuentran las grasas, el tipo de carbohidratos (incluido su índice glucémico) y el consumo de fibra dietaria. Los alimentos ricos en grasas y algunos tipos de carbohidratos como los azúcares agregados (bebidas o productos azucarados) despiertan respuestas placenteras generalmente a precios muy razonables, además de la gran variedad de presentaciones que de los mismos se ofrecen en el mercado, facilitando su consumo debido no solo a su agradable sabor y variedad de alimentos disponibles sino también porque son asequibles económicamente a la mayor parte de las poblaciones. Estos alimentos generalmente contribuyen a una mayor ingesta de calorías. Una ingesta elevada de alimentos ricos en energía y pobre en nutrientes favorece el aumento de peso. La mayoría de las veces este tipo de alimentos son muy elaborados, afectándose su aporte de fibra y de micronutrientes, lo cual reduce su valor nutricional.

Se ha observado que los alimentos de índice glucémico bajo pueden ser un factor protector contra el aumento de peso. El índice glucémico (IG) es un sistema que permite cuantificar la respuesta glucémica de un alimento que contiene la misma cantidad de carbohidratos que un alimento de referencia. Este sistema permite comparar la “calidad” de los distintos carbohidratos contenidos en alimentos individuales, y proporciona un índice numérico basado en medidas de la glucemia después de su ingestión. El IG de un alimento puede ser modificado de acuerdo con el tiempo de cocción del mismo, el contenido de fibra que posea o el contenido de grasa que lo acompañe. El consumo adecuado de fibra dietaria, además de ofrecer beneficios mecánicos, ofrece beneficios metabólicos, entre ellos promoviendo la pérdida de peso^36-41. Pereira y Ludwig⁴² observaron beneficios referente a la pérdida de peso en humanos, relacionada con el consumo de los diferentes tipos de fibra (soluble e insoluble) así como con el consumo de la fibra presente en los alimentos frente a la consumida como suplemento. • Aspectos ambientales. Influyen en la ganancia de peso. Los entornos obesogénicos son cada vez mayores, observándose en el interior de la familia y de los espacios sociales, así como en los espacios universitarios y escolares. No existe una exposición a una gran variedad de frutas enteras, verduras, leguminosas y cereales integrales en el interior de los mismos. Igualmente la publicidad masiva con relación a los alimentos favorece el consumo de comidas o productos con alto contenido energético y baja densidad nutricional, dentro de estos diferentes ambientes. • Práctica regular de ejercicio físico. El mantenimiento de un nivel suficiente de ejercicio físico es necesario para favorecer el equilibrio energético, el cual es el principal determinante del peso corporal. Los nutrientes y la actividad física (AF) comparten las mismas vías metabólicas, esto permite que interactúen y determinen la patogénesis y el riesgo de muchas de las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), entre las que se encuentra la obesidad. La práctica regular de ejercicio físico disminuye los riesgos en la salud⁴³. La mayoría de los estudios evidencian un menor riesgo de incremento en el peso, sobrepeso u obesidad en poblaciones que realizan en forma regular ejercicio físico de intensidad moderada a alta⁴⁴. Es, pues, la permanencia en la práctica de actividad física, la que protege contra un aumento de peso insano⁴⁵. Las políticas de salud a nivel mundial contemplan la reducción de los hábitos sedentarios en las según sexo Los resultados de la ENSIN 2010 muestran que solo uno de cada dos colombianos cumple con las recomendaciones de AF. Aunque se observa un aumento de 3.4 puntos porcentuales en la prevalencia de cumplir con las recomendaciones de AF en el último periodo de cinco años, donde el aumento en la prevalencia de AF se da a expensas de caminar como medio de transporte²³. La prevalencia de cumplir recomendaciones de AF fue más alta en las subregiones de Cauca y Nariño sin litoral, y las subregiones de Boyacá, Cundinamarca y Meta²³. Una de cada tres personas cumple con las recomendaciones de AF (camina como medio de transporte) y una de cada cinco personas cumple con las recomendaciones de AF en tiempo libre. Una de cada dieciocho personas cumple con las recomendaciones de AF (monta en bicicleta)²³. La ENSIN concluye que es preocupante que, en términos generales, una menor frecuencia de AF se asocie con factores de vulnerabilidad e inequidad. Por ejemplo, las mujeres son quienes menos realizan AF; las personas de nivel socioeconómico más bajo realizan menor AF por recreación, mientras que el uso de la bicicleta como medio de transporte es más común en la población de menor nivel de SISBEN²³. Gráfico 3.

Tratamiento de la obesidad

Un programa de adelgazamiento debe conjugar elementos que faciliten a las personas una elección saludable de alimentos, acompañada de una práctica regular de ejercicio físico, lo cual hace parte de las modificaciones de la conducta que contemplan: educación nutricional y apoyo psicológico, con el fin de favorecer no solo la pérdida de peso sino el mantenimiento del mismo. El tratamiento incluye modificación de la dieta mediante la restricción en el aporte calórico en forma individualizada, ejercicio físico, al igual que modificación en los estilos de vida. El enfoque debe ser multidisciplinario donde intervengan dietistas clínicos, terapeutas conductuales y especialistas en ejercicio. La mayoría de los pacientes responden muy bien a las modificaciones en los estilos de vida, ejercicio y el apoyo de elecciones más saludables frente a los alimentos. Los tratamientos farmacológicos y las intervenciones quirúrgicas son necesarios en algunos casos pero estos no reemplazan los cambios en los estilos de vida. El objetivo del tratamiento es el control y mantenimiento de un peso corporal saludable una vez este se haya logrado. Es importante precisar que el peso corporal saludable muchas veces no es fácil de lograr e incluso en muchas ocasiones puede llegar a ser absolutamente inadecuado. Es por esto que en el tratamiento del paciente con obesidad se deben contemplar todas las variables como edad, tipo de obesidad, tiempo de obesidad, estilo de vida del paciente, entre otros. • Modificación de la dieta mediante la restricción calórica. Una dieta nutricionalmente equilibrada, apoyada en la práctica regular de ejercicio físico, que contemple cambios en los estilos de vida, debe ser parte de una intervención de adelgazamiento ideal, el cual debe ser individualizado de acuerdo con cada paciente. Las opciones terapéuticas son:

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Manejos nutricionales hipocalóricos, acompañados de incremento de la actividad física y modificación del estilo de vida.

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Lo anterior más farmacoterapia. -

Cirugía más una dieta prescrita de forma individual, actividad física y un programa de modificación del estilo de vida. - Prevención de una nueva ganancia de peso mediante el equilibrio energético. La restricción calórica hace parte del manejo del paciente con sobrepeso u obesidad. El proceso de envejecimiento favorece una disminución del MB, generado en gran medida por la pérdida de masa corporal magra (MCM), lo cual exige un ajuste o disminución en el consumo de calorías y un incremento en el gasto de las mismas con la finalidad de lograr un equilibrio energético. La evidencia muestra que una pérdida de peso del 5% al 10% del peso inicial es de por sí de gran beneficio metabólico y mecánico, a corto plazo⁴⁶. Las pérdidas sostenidas de peso durante periodos largos facilitan la reducción de los depósitos de grasa, restringen la pérdida de tejidos proteicos y no favorecen el descenso rápido del MB, lo cual se observa cuando se facilita un adelgazamiento rápido, que no es lo ideal. Es frecuente observar que muchos pacientes con sobrepeso u obesidad tienen expectativas muy elevadas y metas ilusorias acerca del logro de un bajo peso corporal, que genera a lo largo del tratamiento frustraciones. Es por este motivo que los profesionales de la salud deben intervenir, motivar y ayudar a los pacientes a aceptar pérdidas de peso modesto pero seguros de que se consigan con los métodos terapéuticos actuales. Las dietas muy bajas en calorías (DMBC) son de muy bajo aporte calórico (entre 200 y 800 kcal/día), con un aporte relativamente alto en proteínas (0.8 a 1.5 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal ideal/día). Generalmente van acompañadas del uso de complementos fuentes de vitaminas, minerales, electrolitos y algunos ácidos grasos esenciales que generalmente se utilizan para reemplazar una comida principal. Estas dietas suelen realizarse por periodos de 12 a 16 semanas. Su bajo aporte calórico ofrece un adelgazamiento rápido. Desafortunadamente existen desventajas asociadas a este tipo de dietas como es el incremento de cetonas en la orina, lo cual interfiriere en la adecuada eliminación renal del ácido úrico, favoreciendo la aparición de gota. Igualmente estas dietas facilitan una probable elevación de los niveles séricos de colesterol, favoreciendo la formación de cálculos biliares. La intolerancia al frío, la fatiga, los vahídos, el nerviosismo, el estreñimiento, la diarrea, la sequedad de la piel, el adelgazamiento y enrojecimiento del pelo y las irregularidades menstruales son otras de las consecuencias de estas dietas.

Aportes calóricos inferiores a 800 kcal/día no han mostrado ventajas en los diferentes estudios realizados. A principios de los años setenta se prescribieron las DMBC las cuales provocaron varias muertes, motivo por el cual en el año 1998 la NIH⁴⁷, desaconsejo su uso para favorecer adelgazamiento. En la actualidad un mejor aporte en la calidad de las proteínas y el acompañamiento de complementos (vitaminas, minerales, ácidos grasos esenciales y electrolitos), las han posicionado como seguras en aquellos pacientes donde la obesidad es amenazante para su vida⁴⁷. La indicación de estas dietas es en algunos pacientes con un IMC superior a 30 en los que han fracasado la psicoterapia y los programas dietéticos. Igualmente es importante resaltar que todo paciente que sea manejado con un DMBC debe recibir controles periódicos acompañados de paraclínicos. La MB y la MCM son determinantes en la velocidad de adelgazamiento. La recomendación de pérdida de peso en pacientes con un IMC entre 27 y 35 es de 250 a 500 g a la semana. En pacientes con un IMC superior a 35 se recomienda una pérdida de peso de 500 a 1000 g a la semana⁴⁷. Idealmente esta pérdida se debe perpetuar aproximadamente por espacio de seis meses. Después de este periodo el objetivo del tratamiento se centra en el mantenimiento del peso corporal, posterior a esta segunda fase puede considerarse una nueva pérdida de peso. Estas reducciones de calorías están encaminadas a lograr una reducción del 10% de peso corporal inicial⁴⁸. Las dietas bajas en calorías (DBC) generalmente cumplen con la siguiente distribución calórica: carbohidratos del 50% al 55% del valor calórico total (VCT), aunque estos se ajustan de manera individual a cada paciente.

Cubrir este aporte se consigue promoviendo el consumo de frutas enteras, vegetales, cereales integrales y leguminosas (frijol, lentejas, garbanzos, blanquillos, habas). También se debe consumir proteína del 15% al 25% del VCT, esto con el fin de evitar la conversión de las proteínas de la dieta en energía. La grasa no debe superar el 30% del VCT, haciendo énfasis en el consumo de ácidos grasos esenciales omega 3 (pescados de aguas frías: caballa, arenque, salmón, atún, sardinas), ácidos grasos monoinsaturados (oliva, aguacate, maní, almendras, nueces, avellanas, macadamias, entre otros), limitando el consumo de ácidos grasos omega 6 a no más del 10% del VCT (aceites de origen vegetal), así como el consumo de grasas saturadas (alimentos de origen animal con grasa visible o presente) y un consumo de grasas trans no superior al 1% del VCT (productos de panadería, pastelería, comidas rápidas y algunos productos empacados y algunas margarinas). El consumo de colesterol debe ser menor de 300 mgr/día. Con el objetivo de reducir la densidad calórica y favorecer la saciedad, la cual se consigue retardando el vaciamiento gástrico, se recomienda la inclusión de una cantidad adicional de fibra. Debe existir un control estricto en el consumo de azúcares agregados y alcohol, dado que estos aportan una densidad calórica elevada.

Diversos estudios comparativos han mostrado que aunque inicialmente la pérdida de peso es mayor con DMBC a largo plazo no existen diferencias significativas con manejos con DBC⁴⁹. Los ayunos (dietas con aportes inferiores a 200 kcal/día) no están indicados en el manejo de la obesidad. Una restricción tan marcada en calorías tiene efectos adversos de tipo neurológico y hormonal. El U.S. Departament of Agriculture Research Education and Economics patrocinó una revisión de las dietas populares con el objetivo de valorar su eficiencia respecto a la pérdida y mantenimiento del peso corporal, su impacto sobre parámetros metabólicos, el bienestar psicológico que se asocia al consumo de la dieta y la reducción o prevención de la enfermedad crónica⁵⁰.

Las dietas fueron agrupadas de acuerdo con su contenido de macronutrienes (proteínas, grasas, carbohidratos), analizándose y agrupándose así: • Dietas ricas en grasa y pobres en carbohidratos. • Dietas de reducción calórica con equilibrio de nutrientes y contenido moderado en grasas. • Dietas con muy bajo contenido en grasas. Dietas ricas en grasas y pobres en carbohidratos. Estas dietas restringen el aporte de carbohidratos a menos del 20% del VTC e incrementan el aporte de grasas del 55% al 65% del VCT. El resto procede de las proteínas. Estas dietas favorecen aportes inadecuados en grasas totales, grasas saturadas y colesterol, impactando negativamente el perfil de lípidos sanguíneo. La producción elevada de cetonas es estimulada por estas dietas. El incremento en la diuresis es el que favorece la pérdida rápida de peso. En este grupo se encuentran las dietas del Dr. Atkins´, New Diet Revolution y The Carbohidrate Addict´s Diet. Las dietas de la Zone y South Beach Diet limitan el aporte de carbohidratos a no más del 40% del VCT y aportan un 30% del VCT a expensa de grasas y 30% del VCT por proteínas. Estas dietas, en comparación con las anteriores, sí generan diferencia en el consumo de grasas. Se enfatiza en el consumo de grasas monoinsaturadas (oliva, frutos secos, aguacate, entre otros), grasas polinsaturadas con énfasis en el consumo de ácidos grasos esenciales omega 3 (salmón, atún, arenque, caballa, sardinas, linaza) y se limita el consumo de grasas saturadas cuyas principales fuentes son las carnes gordas, las aves con piel, los lácteos y sus derivados con grasas enteras. El consumo de fibra es elevado (frutas, verduras frescas, leguminosas y cereales integrales). Estas dietas promueven la pérdida de peso debido a su bajo aporte calórico. Dietas de reducción calórica con equilibrio de nutrientes y contenido moderado en grasa. Estas dietas se caracterizan por un aporte moderado de grasas (20% al 30% del VCT), proteínas (15% al 20% del VCT) y carbohidratos (55% al 60% del VCT)⁵⁰. Un programa de este estilo se centra en la densidad energética de los alimentos, fomentando el consumo de alimentos ricos en agua los cuales tienen una densidad energética baja; entre ellos se encuentran las frutas, las verduras, la leche y sus derivados descremados, los cereales integrales, la carne de res, ternera o cerdo magras, carnes de aves sin piel, el pescado y las leguminosas. El consumo de alimentos con alto contenido de energía pero bajo contenido en agua como las galletas, productos de pastelería, papas fritas, productos de paquetes y alimentos fritos está absolutamente prohibido. Estas dietas fomentan un adecuado consumo de fuentes de fibra dietaria y de micronutrientes, restringen el consumo de grasas saturadas, colesterol y sodio. Igualmente tienen un aporte calórico restringido. Un ejemplo de este tipo de dietas es el programa Volumetrics.

Dietas con muy bajo contenido en grasas. Estas dietas son muy restrictivas y favorecen una rápida pérdida de peso. Pueden ser muy bajas en grasas, donde el aporte de grasas no es superior al 10% del VCT o pobres en grasas, donde el aporte de grasas es de 10% al 19% del VCT⁵⁰. En este grupo se encuentran las dietas Dr. Dean, Ornish´s Programan for Reversing Heart Disease y The Pritikin Program. Una dieta equilibrada con restricción de energía es el método más seguro para reducir el peso. La dieta debe ser adecuada desde el punto de vista nutricional excepto para la energía. El aporte calórico debe disminuirse hasta el punto de favorecer que los depósitos de grasa tengan que movilizarse para cubrir las necesidades diarias de energía. El objetivo es un déficit calórico de 500 a 1000 calorías/día, de lo consumido usualmente por cada paciente, acompañado de un incremento en la actividad física⁵¹. Todo plan nutricional que aporte menos de 1200 kcal en mujeres y menos de 1800 kcal en hombres debe ir acompañado de suplementos de vitaminas y minerales con el objetivo de cubrir los requerimientos nutricionales diarios de estos. El uso de edulcorantes artificiales logra mejorar la aceptación de una ingesta calórica limitada. • Modificaciones en los estilos de vida.

Lograr la modificación de la conducta es fundamental en el manejo del paciente obeso. Los componentes primordiales de esta modificación contemplan la autovigilancia, el control del estímulo, la solución de los problemas, el establecimiento de objetivos, la prevención de la recidiva, el manejo del estrés, el apoyo social y la reestructuración cognitiva⁵². • Autovigilancia. Facilita la identificación de situaciones emocionales y de algunas situaciones físicas que se asocian a la ingesta de alimento. Igualmente permite que el paciente asuma las responsabilidades y logros de su manejo, así como la posibilidad de evaluar posibles recidivas y la identificación de culpas posteriores o motivaciones al consumo y los mecanismos para evitarlos. Esta se logra mediante el uso de registros diarios que abarcan tipo de alimento consumido, cantidad del mismo, lugar y momento de la ingestión de alimentos, sentimientos asociados a dicha ingestión, y la actividad física realizada. • Control del estímulo. Este implica la modificación de: - Los acontecimientos que preceden al acto de comer. - Los alimentos consumidos en cada comida. - Las consecuencias de los alimentos consumidos. Los pacientes son entrenados en mecanismos que faciliten la sensación de saciedad, que generen conciencia del acto de comer, que promuevan la disminución en la velocidad de consumo de alimentos, logrando un mayor nivel de saciedad y reduciendo así la ingesta calórica. • Solución de problemas. Es el proceso que ofrece herramientas al paciente para lograr la identificación y definición del problema de alimentación o de peso. El paciente participa activamente en la generación de posibles soluciones, las evalúa, elige la mejor, instaura la nueva conducta en su estilo de vida, evalúa el resultado de este cambio de conducta y en caso de no ser adecuada esta nueva conducta, reevalúa soluciones alternas que le faciliten obtener resultados satisfactorios.

• Reestructuración cognitiva. Es la técnica mediante la cual el paciente aprende a identificar, enfrentarse y corregir los pensamientos negativos que no permiten controlar su peso. Se enseña al paciente a ser asertivo con sus autocríticas, a direccionar los pensamientos de forma positiva. El cuadro 2 muestra las estrategias para modificar el estilo de vida. Es importante tener presente que el contacto entre el paciente y el profesional debe perdurar a lo largo de todo el tratamiento, con la finalidad de facilitar el control de peso a largo plazo, brindar contención al paciente y ayudarlo a lograr su meta de peso saludable. • Fórmulas y sustitutos de las comidas.

Son preparados comerciales de alimento o bebidas listos para usar, las cuales aportan raciones controladas. Se encuentran comercialmente en forma de barras de comida, bebidas o comidas empaquetadas. Son diseñados para hacer parte de dietas controladas en energía, su objetivo es sustituir un alimento o comida que tiene un mayor aporte calórico. La mayoría aportan 5 g de fibra por ración, 10 a 14 g de proteína, 0 a 10 g de grasa, cantidades limitadas y variables de carbohidratos que dependen de si se ha utilizado un edulcorante calórico o no y de un 25% al 30% de los requerimientos diarios recomendados de vitaminas y minerales. Estos batidos pueden aportar entre 150 y 250 kcal/300 ml. Suelen ser de leche de soya a la que le añaden fruta o zumo de fruta como aporte de carbohidratos, aceite de linaza o de colza o de oliva como aporte de grasa, y se le adicionan vitaminas y minerales. En aquellos pacientes que presentan dificultad para seleccionar o controlar las raciones, estos sustitutos son de beneficio si se calculan dentro del plan de adelgazamiento.

• Ejercicio. Hace parte importante del control del peso corporal. La pérdida de peso o prevenir su aumento debe llevar a una relación adecuada entre la ingesta y el gasto de energía, dado que un desequilibrio de estos es la principal causa de obesidad⁴⁴. Es preciso aclarar que para que el gasto promueva la pérdida debe exceder a la ingesta y para prevenir el aumento de peso debe equipararse a la ingesta. Prevenir el aumento de peso después de una pérdida de peso importante puede necesitar muy probablemente de 60 a 90 minutos de ejercicio físico intenso diariamente (NWCR). Prevenir un aumento de peso no saludable exige de 45 a 60 minutos al día de ejercicio físico de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana^53,54. En los adultos con sobrepeso u obesidad se debe aumentar gradualmente la actividad física y el ejercicio hasta estos niveles. La mayor actividad física puede ayudar a perder peso debido al incremento del gasto energético y al mantenimiento de la masa corporal magra y por lo tanto de la tasa metabólica en reposo^43,55,56.

Lo recomendado en el tratamiento de la obesidad es una combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia. El ejercicio de resistencia aumenta la MCM, la cual incrementa el MB, al igual que incrementa la masa ósea, de vital importancia en la mujeres. El ejercicio aeróbico incrementa el gasto de energía al facilitar un desequilibrio energético con su consecuente pérdida de peso, también aumenta el MB, excepto cuando es muy intenso o muy prolongado y es importante para la salud cardiovascular. En general el ejercicio ofrece otros beneficios como el fortalecimiento de la integridad vascular, un incremento de la sensibilidad a la insulina, fortalecimiento del tejido muscular y óseo, un incremento en la síntesis de endorfinas, mejorando las sensaciones de control y bienestar físico. En la actualidad se aconseja una actividad de resistencia intensa de 20 a 30 minutos de 4 a 7 días a la semana para lograr el mantenimiento de la salud cardiovascular a nivel máximo. Y una actividad física de intensidad moderada que permita el gasto de aproximadamente 200 kcal al día, acumulada en cortos periodos intermitentes para generar beneficios en la salud⁵⁷. • Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico puede actuar en tres formas⁵⁸: - Reduciendo la ingesta de alimentos. - Afectando al metabolismo. - Aumentando el gasto calórico. Como en todo tratamiento médico, es necesario un control médico de su eficacia y seguridad. Entre los fármacos aprobados actualmente por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la obesidad a largo plazo se encuentran la sibutramina y el orlistat. La sibutramina inhibe la recaptación de serotonina-norepinefrina, a nivel del sistema nervioso central, aumentado la sensación de saciedad con su consecuente reducción en la ingesta de alimentos. Los pacientes pueden experimentar efectos secundarios cardiovasculares debido a la estimulación del sistema nervioso simpático y no está indicada en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica (CI) y en enfermedades relacionadas. Está demostrada su eficacia para lograr la pérdida y mantenimiento del peso corporal específicamente en diabetes tipo 2⁵⁹, aunque su seguridad sigue incierta⁶⁰. Su uso no está indicado en combinación con antidepresivos como los inhibidores de la monoamino oxidasa, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ni con otros fármacos de acción central. El orlitat inhibe la lipasa gastrointestinal interfiriendo en la absorción de un tercio de la grasa alimenticia que normalmente se absorbe^58,61-63. El efecto de orlistat en la disminución de la absorción de lípidos genera cuestionamientos frente a la absorción de las vitaminas liposolubles, por lo que actualmente se recomiendan suplementos de estas vitaminas con un espacio de tiempo de dos horas antes de tomar el medicamento. Entre sus beneficios se reportan reducción de las cifras de colesterol LDL y elevación de las cifras de colesterol HDL, disminución de la presión arterial y un mejor control de las cifras de glucemia. Como efectos adversos se observan tenesmo rectal, incontinencia y manchado aceitoso.

La fenfluramina y la dexfenfluramina fueron retiradas del mercado en 1997 porque se las asocio solas o combinadas con fentermina con posibles efectos secundarios como insuficiencia valvular cardiaca, valvulopatía e hipertensión pulmonar primaria. La farmacoterapia es de ayuda en el logro de una pérdida moderada de peso en pacientes obesos, si es utilizada en combinación con intervenciones en los estilos de vida como la dieta y el ejercicio¹⁶. En la actualidad se adelantan ensayos con posibles nuevos fármacos que actúan a nivel SNC o de las señales periféricas de adiposidad⁶⁴. • Intervenciones quirúrgicas. Entre las técnicas quirúrgicas se encuentra la cirugía bariátrica, indicada en el tratamiento de obesidad extrema, IMC de 40 o mayor o IMC de 35 o mayor y comorbilidades⁶⁵. El objetivo de las intervenciones quirúrgicas es la reducción de la ingesta mediante la modificación de la capacidad gastrointestinal para contener alimentos¹⁶ y otras son restrictivas y además producen mala absorción. La cirugía gastrointestinal y el bypass gástrico contribuyen a una pérdida significativa de peso pero se encuentran asociados con complicaciones médicas y deben ir acompañados de grandes cambios en los estilos de vida. Se debe prestar atención a los suplementos de vitaminas y minerales, en especial de calcio, folato, hiero y vitamina B12. La obesidad y el sobrepeso son temas de interés en salud pública a nivel mundial debido a sus efectos negativos sobre factores de riesgo de varias enfermedades crónicas al igual que sobre su asociación con la mortalidad específicamente en mujeres. Los esfuerzos deben seguir apuntado a mejorar la dieta y aumentar la práctica regular de ejercicio físico. Entre las estrategias para la prevención de la enfermedad se encuentra la modificación de los entornos de manera que se promueva un estilo de vida activo, se fomente el consumo de alimentos como frutas, verduras, leguminosas y cereales integrales, y se restrinja la ingesta de alimentos ricos en energía y pobres en micronutrientes. Todos estos cambios deben incluir todas las poblaciones (obesidad, sobrepeso, peso normal) a lo largo del ciclo vital de los humanos. Los cambios deben ser diseñados con la finalidad de llegar a ser de muy fácil implementación.

Referencias

Afiliaciones y notas

Recibido para publicación: mayo 2 de 2011.

Revisado y aceptado: junio 12 de 2011 * Nutricionista Dietista de la Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario del Valle. Correo electrónico: martacifuentes@yahoo.es ** Ginecólogo, Endocrinología reproductiva, profesor titular y distinguido de la Universidad del Valle. Unidad de Medicina reproductiva, Centro Médico Imbanaco.

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