Manejo del riesgo cardiovascular en la mujer perimenopáusica: una posición de consenso de cardiólogos y ginecólogos europeos

PETER COLLINS1, GUISEPPE ROSANO2, CATHERINE CASEY3, CAROLINE DALY1, MARCO GAMBACCIANI4, PEYMAN HADJI5, RISTO KAAJA6, TOMI MIKKOLA6, SANTIAGO PALA- CIOS7, RICHARD PRESTON8, TABASSOME SIMON9, JOHN STEVENSON1 Y MARCO STRAM- BA-BADIALE10

Introducción

La enfermedad cardiovascular en ocasiones se mira como un problema que tan solo enfrentan los hombres. La mayoría de mujeres no percibe la enfermedad cardiovascular como un aspecto importante de su salud y reportan que no son bien informadas respecto a su riesgo1. La profesión médica igualmente comete fallas: los médicos de atención primaria, los ginecólogos y los especialistas cardiovasculares con frecuencia fallan en identificar factores de riesgo cardiovascular y por ende diagnostican y tratan menos mujeres con riesgo cardiovascular2. Esto sucede a pesar del hecho que a lo largo de su vida, las mujeres tienen más probabilidad de experimentar mayor enfermedad cardiovascular y discapacidad que los hombres y requerirán intervención para mejorar la sobrevida.

En Europa, 55% de las mujeres morirá por enfermedad cardiovascular, en contraposición a 43% de los hombres3. La enfermedad cardiaca coronaria (ECC) es responsable de 23% de las muertes en mujeres, el accidente cerebrovascular (ACV) de 18% y las otras enfermedades cardiovasculares de 15%3. En comparación, en hombres la ECC es responsable de 21% de las muertes, el ACV de 11% y el resto de enfermedad cardiovascular de 11%3. Muchas mujeres tienen gran temor al cáncer e identifican al cáncer de mama como la principal causa de muerte1, aunque realmente este problema es responsable tan solo de 3% de las muertes en mujeres (Tabla 1)3, pero es una causa considerable de morbilidad.

La misión de la Sociedad Europea de Cardiología es mejorar la calidad de vida en la población europea a través de la reducción del impacto de la enfermedad cardiovascular. La Sociedad ha reconocido que existen brechas científicas en el entendimiento de la enfermedad cardiovascular en mujeres y ha instigado su programa “Mujer de corazón”4. Su meta es incrementar la percepción sobre la enfermedad cardiovascular en las mujeres a través de la educación de la población general así como de la comunidad médica y científica. Como parte de este programa se condujo una reunión para construir una opinión de expertos sobre el algoritmo del tratamiento interdisciplinario de las mujeres menopáusicas con síntomas climatéricos, con énfasis particular en el manejo de factores de riesgo cardiovasculares.

Además también cubrió la necesidad recientemente identificada por ginecólogos de un consenso sobre riesgo cardiovascular en la menopausia, con un verdadero diálogo entre todas las partes comprometidas5. Aún más, recientemente un pronunciamiento oficial del Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Menopausia enfatizó en la importancia de la investigación aplicada para mejorar la práctica clínica6. En particular, la Sociedad Internacional de Menopausia apoya la expansión de la investigación de los efectos de las hormonas en el sistema cardiovascular.

Diferencias de género en la epidemiología de la enfermedad cardiovascular

La epidemiología, los síntomas y la progresión de la enfermedad cardiovascular son diferentes en las mujeres y los hombres. Típicamente las mujeres son alrededor de diez años mayores que los hombres cuando desarrollan enfermedad cardiovascular7. Aunque los eventos cardiovasculares son de ocurrencia rara en la mujer premenopáusica, su incidencia se incrementa de manera marcada luego de los 45 a 54 años (o sea al momento de la menopausia). En general ha habido un descenso en la prevalencia de enfermedad cardiovascular en los países desarrollados durante los últimos años, debido a la promoción de la prevención primaria8. A pesar de una reducción esperanzadora en la mortalidad cardiovascular ajustada por edad en hombres, ha habido un incremento gradual en la incidencia de eventos cardiovasculares en mujeres9. Incluso el pronóstico de la enfermedad cardiovascular puede diferir con respecto al género. Por ejemplo, la mortalidad al año luego de un infarto del miocardio es mayor en mujeres10, mientras que el pronóstico en la insuficiencia cardiaca congestiva es mejor que en los hombres11.

Existen también diferencias marcadas de género en el patrón de la angina estable, la manifestación más común de la ECC. Nuevos casos de angina de pecho como presentación inicial son más comunes en mujeres, con la incidencia de angina no complicada igual a los hombres e incluso excediéndola luego de la menopausia. Es más probable que los hombres se presenten con un evento agudo, bien sea infarto del miocardio o muerte súbita, como la primera manifestación de la enfermedad coronaria en todos los grupos de edad. Después de la menopausia la incidencia de infarto del miocardio también se incrementa en las mujeres, aunque las tasas absolutas permanecen más bajas que en hombres hasta la octava década. La angina con frecuencia se asume como benigna en mujeres, pero a pesar de normal o con enfermedad coronaria no obstructiva, la morbilidad es alta14.

Punto práctico 1. Aumento en la incidencia de morbilidad cardiovascular en mujeres, en particular infarto del miocardio y angina de pecho, coincide con la menopausia.

Diferencias de género en factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

Los factores de riesgo pueden definirse como no modificables y modificables (Tabla 2). Los tres factores claves no modificables son edad, género e historia familiar. Uno de los mecanismos relacionado con diferencias de género entre hombres jóvenes y mujeres premenopáusicas en la incidencia de enfermedad cardiovascular puede ser explicado por el efecto cardioprotector del estrógeno endógeno. Niveles bajos de estrógenos plasmáticos pueden explicar algunos cambios desfavorables en el metabolismo de lípidos y carbohidratos que ocurren rápidamente durante la transición menopáusica y tiempo corto luego de la menopausia15. Cambios similares se observan en mujeres de 31 años de edad en promedio con falla ovárica prematura que en aquellas de 52 años durante la transición menopáusica natural15.

La presencia de hipertensión muestra una imagen en espejo con la prevalencia de enfermedad cardiovascular, con aumento en su prevalencia en mujeres luego de la menopausia16. La hipertensión es un factor de riesgo poderoso para la enfermedad cardiovascular. Entre los 40 y los 69 años, cada diferencia de 20 mmHg en la presión sistólica se asocia con un aumento del doble en las tasas de muerte por ACV, enfermedad cardiaca isquémica y otras causas vasculares17.

Consumo de cigarrillo y anticoncepción oral

El cigarrillo se ha identificado como un factor de riesgo modificable importante para la enfermedad cardiovascular. Los hombres tradicionalmente han sido más propensos a fumar, pero esa gran brecha se estrechó a mediados de los ochentas y desde entonces ha permanecido relativamente constante. Los riesgos asociados con fumar, medidos tanto por la exposición corriente como la acumulada al tabaco, son consistentemente mayores en mujeres que en hombres y son independientes de la edad19.

La combinación de cigarrillo con el uso de anticonceptivos orales puede incrementar el número de casos de infarto del miocardio que ocurre en mujeres mayores de 35 años20. Sin embargo, descontando el uso de anticonceptivos, el consumo de cigarrillo es responsable del mayor exceso de casos21. El riesgo aumentado de trombogénesis asociado con el cigarrillo parece ser afectado a través del incremento en la agregación plaquetaria y cambios degenerativos en el endotelio vascular22-24. Entre las mujeres usuarias de anticonceptivos que contienen menos de 35 µg de etinilestradiol hubo un aumento significativo en los niveles de fibrinógeno y fibrinopéptido A tanto en fumadoras como en no fumadoras24. A diferencia de las no fumadoras, las mujeres que fuman no tienen un aumento compensatorio de la actividad de antitrombina III, dejando los efectos procoagulantes de los anticonceptivos orales sin oposición25. Por lo tanto, el uso actual o previo de anticonceptivos orales no está asociado con un aumento importante en el riesgo de infarto del miocardio en mujeres saludables no fumadoras26. A pesar del riesgo pequeño que los anticonceptivos orales tienen sobre el infarto del miocardio en no fumadoras, se debe tener precaución cuando se prescriben a mujeres fumadoras mayores de 34 años y en especial si son mayores a 39 años27.

El uso de anticoncepción oral también está asociado con un mayor riesgo de accidente cerebro- vascular isquémico, especialmente en fumadoras pesadas, pero este riesgo incrementado debe ser considerado dentro del contexto de riesgo absoluto muy bajo para enfermedad cardiovascular en esta población. En un estudio inglés, por ejemplo, se observó que 5.880 mujeres debían tomar anticonceptivos orales por un año para que resulte en un caso extra de apoplejía28.

Dislipidemia

La dislipidemia es otro factor de riesgo modificable importante para la ECC. El colesterol sérico es un factor de riesgo significativo para infarto del miocardio tanto en hombres como en mujeres, con el riesgo relativo siendo similar e incrementando con la edad29. La disminución del colesterol de LDL hasta recientemente ha sido el objetivo primario en prevención de la enfermedad cardiovascular30. Ahora ha sido demostrado que los niveles plasmáticos de colesterol de HDL se correlacionan inversamente con la incidencia de enfermedad cardiovascular31; por ende, la elevación de las lipoproteínas de alta densidad confiere cardioprotección. En contraste, el riesgo asociado a los triglicéridos es significativamente mayor para las mujeres y disminuye con la edad29.

Diabetes mellitas

La prevalencia de diabetes aumenta marcadamente con el incremento en la edad y es más alta en mujeres que en hombres mayores32. Los niveles altos de testosterona en mujeres incrementan la posibilidad de diabetes, mientras que dicho riesgo es diminuido en hombres33. También las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor posibilidad de desarrollar diabetes posteriormente34. La diabetes aumenta de manera sustancial el riesgo de enfermedad cardiovascular35. Aún más, aquellos individuos con una glucosa plasmática a las dos horas de 10.01-11.09 mmol/L tienen riesgos de mortalidad cardiovascular similares a quienes tienen diabetes36. La Encuesta Europea del Corazón sobre Eventos Coronarios Agudos encontró que en mujeres con diabetes era más probable encontrar infarto con elevación del segmento ST que otras mujeres que se presentan con síntomas coronarios agudos y tuvieron una alta incidencia de mortalidad hospitalaria37. Aunque el estudio EURO-ASPIRE que se basó en los datos de 4.437 pacientes con ECC, muestra que aunque la prevalencia de diabetes conocida, recientemente diagnosticada o glucosa alterada en ayunas es similar en hombres (46%) y mujeres (47%)38, el riesgo relativo de muerte por ECC e infarto no fatal atribuible a diabetes es mayor en mujeres.39,40 Un meta-análisis reciente de 22 estudios encontró que el riesgo relativo de ECC fatal asociada con diabetes es 50% mayor en mujeres39.

Adiposidad

La adiposidad es un potente predictor de la muerte cardiovascular, con el riesgo relativo aumentado con el índice de masa corporal41. El estudio EURO-ASPIRE también revela que la obesidad y la obesidad central (definida como una circunferencia abdominal mayor de 88 cm en mujeres y de 102 cm en hombres) es más prevalerte en mujeres (70%) que en hombres (46%) con ECC42. La adiposidad central se asocia con la transición menopáusica43. Incluso un aumento modesto de peso durante la adultez, independiente de la actividad física, se asocia con mayor riesgo de muerte en mujeres; un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2 asociado a menos de 3.5 horas de ejercicio a la semana responde por 59% de las muertes cardiovasculares44.

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo para enfermedad arteriosclerótica y diabetes tipo 2 que incluye obesidad central, alteración de la regulación de la glucosa (o sea intolerancia a la glucosa/resistencia a la insulina), aumento de los niveles de triglicéridos, disminución de los niveles de colesterol de HDL e hipertensión. La coexistencia de tres o más de estos factores conforma el síndrome y aumenta laprobabilidad de desarrollar diabetes mellitus, así como un riesgo mayor de mortalidad coronaria y cardiovascular. Existe un número de definiciones del síndrome metabólico (Tabla 3), incluyendo aquellas de la Federación Internacional de Diabetes (IDF)45, Asociación Americana del Corazón/ Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre46, y el Programa de Educación de Colesterol Panel III de Tratamiento de Adultos (NCEPATPIII) 47.

Con base en las definiciones del NCEP-ATPIII e IDF, el EURO-ASPIRE encontró que 56 y 72% respectivamente de las mujeres encuestadas, tenía síndrome metabólico, en contraste con 40 y 59% de los hombres respectivamente42. Es de anotar que en las mujeres la incidencia de obesidad es mayor y los niveles de colesterol de HDL menores. También con el envejecimiento los niveles de colesterol de LDL y lipoproteína(a) se vuelven mayores en mujeres que en hombres48. La hiperactividad simpática y el aumento en la inflamación con el envejecimiento parecen relacionarse con aumento en la prevalencia de síndrome metabólico49. La preclampsia es un factor de riesgo adicional para el síndrome metabólico50, y aumenta significativamente el riesgo de enfermedad coronaria subsiguiente51.

Actividad física

El sedentarismo, definido como el consumir menos de 10% de la ingesta diaria de energía en la práctica de actividades de intensidad moderada a elevada52, es altamente prevalente en mujeres de mediana edad53. La inactividad física es un factor contribuyente bien reconocido y el aumento en el índice de masa corporal un factor de riesgo aditivo para la ECC, especialmente en mujeres. El sedentarismo, que con frecuencia se combina con depresión, es un factor contribuyente importante para la ECC54.

Punto práctico 2. Hipertensión, consumo de cigarrillo, dislipidemia, diabetes, índice de masa corporal y síndrome metabólico son todos potentes predictores de eventos cardiovasculares. El riesgo cardiovascular asociado con hipertensión, trigliceridemia y diabetes aumenta en las mujeres luego de la menopausia y con el incremento en la edad.

La menopausia y las necesidades médicas resultantes

La población femenina está envejeciendo. En los países europeos se sabe de tiempo atrás que las mujeres sobreviven a los hombres55. Datos de Europa Occidental para 2002 revelan que por cada 100 mujeres de 60 a más años hay tan solo 70 hombres56. Al final del siglo XX, la situación era menos favorable en los países en vías de desarrollo: a través de América Latina, África y la mitad sur de Asia menos de 10% de las mujeres alcanzaban los 60 años de edad57. Sin embargo, el futuro es más prometedor: durante 2006, incluso en los países más pobres, las mujeres empezaron a sobrevivir a los hombres55. Para 2050 se espera que la expectativa de vida mejore de manera importante en todo el mundo, llegando a que más de 30% de toda la población femenina sea de 60 años o más57. Por ende, muchas más mujeres experimentarán la transición menopáusica. Como la edad de la menopausia no está cambiando de manera sustancial, las mujeres en el futuro cercano pueden esperar a ser posmenopáusicas por 30 a 40% de sus vidas.

Pérdida de la función ovárica

La pérdida de actividad folicular ovárica debida a los niveles decrecientes de hormona folículo estimulante explica el declinar en la producción estrogénica en la menopausia58. Estos cambios hormonales impactan el sistema neuroendocrino, resultando en oleadas de calor, sudores nocturnos, insomnio, cambios en el estado de ánimo, ansiedad, irritabilidad y memoria y concentración pobres59. El tracto urogenital también es afectado, con atrofia genital como consecuencia, que puede resultar en incontinencia y dispareunia. Estas características llevan a muchas mujeres a buscar ayuda médica, pero muchas no están informadas de las implicaciones a largo plazo. El manejo de la enfermedad cardiovascular coloca grandes demandas en los recursos médicos. De manera similar, el impacto médico y socioeconómico de la osteoporosis es enorme, siendo responsable tan solo en Estados Unidos de 700.000 fracturas cada año, de las cuales 300.000 son del cuello femoral (cadera)60. El declinar cognitivo puede acelerarse luego de la menopausia debido a la deficiencia estrogénica y la enfermedad de Alzheimer es dos o tres veces más común en mujeres que en hombres.

Síntomas menopáusicos

Uno de los síntomas más frecuente y molesto reportado por las mujeres perimenopáusicas es el de oleadas de calor/ sudoración nocturna, usualmente siendo más severos 6 a 12 meses luego de la última menstruación62. Sin embargo, las oleadas de calor pueden persistir por muchos años en algunas mujeres62-64. La terapia de reemplazo hormonal rápidamente reduce la intensidad y la severidad de estas oleadas. El reemplazo estrogénico es aún la terapia más confiable y efectiva para los síntomas vasomotores. Alternativas a la terapia de reemplazo hormonal, tales como las isoflavonas de soya, parecen ser de poco beneficio para las oleadas de calor y otros síntomas vasomotores66. Las mujeres posmenopáusicas reportan que su calidad de vida ha disminuido debido a sus síntomas físicos y aumento de ansiedad y depresión67. Una mejoría en la calificación de calidad de vida se puede lograr con terapia de reemplazo hormonal68. La terapia de reemplazo hormonal por períodos cortos ha mostrado que aumenta la expectativa de vida ajustada a calidad para mujeres con síntomas de la menopausia.69 En el largo plazo, la osteoporosis es un factor importante que contribuye a la pobre calidad de vida relacionada con la salud en mujeres posmenopáusicas.70 El estudio Women^,s Health Initiative (WHI) ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal disminuyó de manera significativa la incidencia global de fracturas vertebrales y de cadera, incluso en una población no seleccionada de pacientes71.

Recomendaciones específicas sobre la duración de la terapia de reemplazo hormonal deben basarse en las características de la paciente y la dosis y tipo de terapia empleada. Luego de la publicación del WHI71, el pronunciamiento hecho por el Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Menopausia declaró que no hay nuevas razones para colocar limitaciones sobre la duración de la terapia6. Se consideró que no había justificación para el cese arbitrario en mujeres que iniciaron el reemplazo durante la transición menopáusica y permanecieron libres de síntomas mientras recibieron hormonas.

Punto práctico 3. La deficiencia estrogénica asociada con la transición menopáusica lleva a muchos síntomas vasomotores incapacitantes, incluyendo oleadas de calor y sudoración nocturna, trastornos sexuales y, a largo plazo, osteoporosis. Todos estos síntomas tienen impacto negativo sobre la calidad de vida. Mejoría en la calidad de vida se logra con la terapia de reemplazo hormonal, debido al alivio de los molestos síntomas de la menopausia.

La menopausia como un factor de riesgo cardiovascular

La incidencia anual de enfermedad cardiovascular varía de acuerdo al estado menopáusico72. El aumento de peso frecuentemente ocurre en la mujer perimenopáusica que no recibe terapia de reemplazo hormonal73. Esto se atribuye especialmente a un aumento en la grasa corporal, que se concentra en el abdomen (androide) más que subcutáneamente (ginecoide). El aumento en el índice de masa corporal tiende a reducir la sensibilidad a la insulina y a incrementar la tensión arterial sistólica, especialmente en mujeres74. La disminución en los niveles de colesterol de LDL es un contribuyente importante al aumento en la ECC75. Incrementos en la tensión arterial sistólica y diastólica coinciden con la menopausia16. Hoy se considera que la tensión sistólica elevada predice más eventos cardiovasculares que la tensión diastólica76. Aún más, un grado moderado de resistencia a la insulina está presente en las mujeres posmenopáusicas que no reciben terapia de reemplazo hormonal, llevando a incremento en los niveles de glucosa plasmática77. Así como se refiere a la deficiencia estrogénica, la atención se debe enfocar en el tratamiento de la hipertensión, el disbalance de lípidos y la intolerancia a la glucosa para minimizar el riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas.

Punto práctico 4. Los cambios hormonales de la transición menopáusica resultan en cambios en los componentes individuales del síndrome metabólico y aumentan la probabilidad de diabetes y enfermedad cardiovascular.

El papel de la terapia de reemplazo hormonal

Un número de preparados hormonales está disponible (Tabla 4). El tipo, dosis y modo de administración de hormonas sexuales exógenas puede variar sus acciones fisiológicas. Los hallazgos recientes que los estrógenos transdérmicos, en contraste con las preparaciones orales, parecen no estar asociados con incremento en el riesgo de trombosis venosa son interesantes y desafiantes78,79. Esto se basa en la observación de que las preparaciones orales, a diferencia de las transdérmicas, que contienen estradiol, se asocian con un incremento marcado y rápido de proteína C reactiva79. De manera global la terapia de reemplazo hormonal ayuda a mantener la calidad de vida y, a largo plazo, también puede tener efectos benéficos sobre el sistema esquelético y disminuir la osteoporosis6.

Recientemente ha habido confusión con respecto al efecto de la terapia de reemplazo hormonal sobre el riesgo a largo plazo de cáncer de seno. Los datos sobre riesgo de cáncer de mama y terapia de reemplazo hormonal recolectados en el WHI confirman una posible asociación de uso prolongado con riesgo incrementado80, y por lo tanto este asunto debe ser evaluado cuidadosamente y discutido con la mujer antes de prescribir la terapia. El brazo de estrógenos equinos conjugados más acetato de medroxiprogresterona del estudio aleatorizado WHI mostraron que la razón de riesgo (HR) para cáncer de mama en la población global de pacientes fue 1.24 (IC 95% 1.01- 1.54)80. El incremento en el riesgo atribuido a la terapia de reemplazo hormonal combinada fue equiparable a aquel debido a tener sobrepeso/ obesidad o a consumir alcohol81. Sin embargo, el riesgo absoluto de cáncer invasivo de seno en el brazo de terapia de reemplazo hormonal combinada estuvo en el orden de menos de un caso por 1.000 mujeres-año80. Es interesante que no hubo riesgo para aquellas mujeres que nunca usaron hormonas antes del estudio y en aquellas menores de 60 años. En otras palabras, el estudio WHI claramente demuestra que la terapia hormonal de reemplazo por tiempo corto o intermedio, hasta por cinco años no induce un incremento detectable en el riesgo de cáncer de seno.

El WHI demuestra claramente que no todas las terapias de reemplazo hormonal pueden ser consideradas como iguales con respecto a los posibles efectos sobre el cáncer de mama. De hecho, en una mujer con histerectomía tratada hasta por nueve años únicamente con estrógenosequinos conjugados orales, la incidencia de cáncer de seno mostró un descenso no significativo: comparado con placebo, los estrógenos equinos conjugados orales resultaron en una HR de 0.80 (IC 95% 0.62-1,04) para cáncer de mama82. Por lo tanto el estrógeno solo no parece incrementar de manera significativa el riesgo de cáncer de seno en mujeres posmenopáusicas. Al considerar los análisis ajustados por adherencia que marcaron seguimiento por seis meses luego de que una mujer se convirtió en no adherente, se observó una reducción mayor y significativa en el grupo de estrógenos equinos conjugados comparado con el grupo placebo (HR 0.67; IC 95% 0.47-0.97; P<0.03)82. Además el Estudio de Salud de las Enfermeras confirma que el reemplazo con solo estrógenos no se asocia con incremento en usuarias a corto plazo, pero en usuarias a muy largo plazo el riesgo fue elevado83. Los riesgos relativos e intervalos de confianza del 95% multivariados para cáncer de seno con el uso actual de estrógeno sin oposición por menos de 5, 5-9.9, 10-14.9, 15-19.9 y 20 o más años fue 0.96 (0.75-1.22), 0.90 (0.72-1.12), 1.06 (0.87-1.30), 1.18 (0.95- 1.48) y 1.42 (1.13-1.77) (Valor de p para tendencia <0.001). Por lo tanto el cáncer de seno puede no ser motivo de preocupación en mujeres que sufren de síntomas climatéricos luego de histerectomía si van a recibir terapia con solo estrógenos.

Punto práctico 5. El uso de terapia de reemplazo hormonal en la mujer perimenopáusica reduce los síntomas vasomotores y mantiene la calidad de vida. No hay evidencia conclusiva de que tal tratamiento incremente el riesgo de cáncer.

Efectos cardiovasculares de la terapia de reemplazo hormonal

Datos de estudios observacionales han sugerido que la terapia de reemplazo hormonal puede mejorar la sobrevida en mujeres luego de recibir un puente de arteria coronaria con injerto84 e infarto del miocardio85. Otras acciones potencialmente favorables de los estrógenos incluyen aumentos significativos en la lipoproteína de alta densidad y descenso en los niveles de LDL en mujeres posmenopáusicas con efectos favorables en el perfil de coagulación86. Con respecto a la adición de progestinas para protección uterina, parece que los beneficios cardiovasculares potenciales del tratamiento estrogénico en la posmenopausia pueden ser atenuados por el acetato de medroxiprogesterona, pero posiblemente no por otras progestinas87. Se ha demostrado que el acetato de medroxiprogesterona puede anular el efecto vasodilatador de los estrógenos sobre las arterias coronarias, incrementar la progresión de la arteriosclerosis de las arterias coronarias, acelerar el ingreso de la lipoproteína de baja densidad a la placa, aumentar el potencial trombogénico de las placas arterioscleróticas y promover la resistencia a la insulina y la hiperglicemia87.

Estudios observacionales han sugerido un beneficio cardiovascular de la terapia hormonal. Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados, como el WHI, que reclutó mujeres sin ECC conocida demostró que el estrógeno asociado a una progestina no produjo protección cardiovascular y, por el contrario, puede incrementar el riesgo de ECC en mujeres posmenopáusicas mayores88. El riesgo global de ECC no alcanzó significancia estadística después de la terapia combinada por un promedio de 5.6 años, siendo la HR para ECC de 1.24 (IC 95%, 1.00-1.54). De manera similar, los hallazgos del WHI muestran que la terapia con estrógenos conjugados solos no provee protección contra el infarto del miocardio o muerte coronaria en mujeres posmenopáusicas mayores con antecedente de histerectomía durante un período de uso de 6.8 años (HR 0.95, IC 95% 0.70 -1.16)89. Hubo una tendencia hacia un menor riesgo entre las mujeres de 50 a 59 años (o sea perimenopáusicas) al iniciar el estudio (HR 0.63, IC 95%, 0.36-1.09); sin embargo esta tendencia no fue estadísticamente significativa90.

Se ha postulado que el lapso transcurrido desde el momento de la menopausia puede ser un mejor predictor del riesgo cardiovascular de la terapia hormonal que la edad de su usuaria. Desde que un análisis reciente del estudio observacional de Salud de las Enfermeras mostró que el riesgo relativo de infarto del miocardio no se aumentaba en mujeres que iniciaban la terapia entre los diez años siguientes a la menopausia91. El WHI también demostró que había un aumento en el riesgo de trombosis venosa que igualmente fue mayor a mayor edad92 y un incremento en el riesgo de ACV isquémico que alcanzó cerca de 8 eventos por 10.000 mujeres tratadas93.

Para explorar el “efecto en mujeres más jóvenes” un segundo análisis de ambos estudios aleatorizados (estrógenos más progestina y estrógeno solo) del WHI fue llevado a cabo. La pregunta hecha fue si los efectos de la terapia hormonal sobre riesgo de enfermedad cardiovascular varían de acuerdo a la edad o los años desde la menopausia. El análisis sugirió que mujeres que iniciaban la terapia hormonal más cerca de la menopausia tendía a tener un riesgo menor de ECC que aquellas más distantes de la menopausia. Sin embargo, esta tendencia nuevamente no alcanzó significancia estadística94. Se puede concluir que los estrógenos equinos continuos solos parecen no asociarse con un menor riesgo de ECC que estrógenos equinos continuos más acetato de medroxiprogesterona. La ECC tuvo una tendencia no significativa a ser reducida por la terapia hormonal en mujeres más jóvenes o mujeres con menos de diez años desde la menopausia94.

El efecto de la terapia hormonal en mujeres con enfermedad coronaria establecida fue evaluado en el estudio clínico Corazón y Reemplazo Estrógeno/Progestina (HERS). Este estudio falló en demostrar algún beneficio cardioprotector en mujeres con enfermedad coronaria demostrada95. El estudio HERS fue el primer gran estudio clínico controlado de terapia hormonal y desenlaces cardiovasculares. Cerca de 3.000 mujeres con ECC demostrada fueron asignadas aleatoriamente a una terapia hormonal (Prempro®) comúnmente utilizada en los Estados Unidos que contiene 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados y 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona o placebo. Luego de cuatro años la frecuencia del desenlace primario, la enfermedad cardiaca fatal y no fatal combinadas, no mostró diferencias entre los dos grupos. También hubo un 50% de exceso en los eventos coronarios a lo largo del primer año en el grupo de hormonas, sugiriendo un daño coronario temprano en esta forma de terapia hormonal en este grupo de pacientes con enfermedad cardiaca documentada.

Es importante puntualizar que los datos de ensayos clínicos sobre desenlaces de ECC son limitados a unos pocos tipos y dosis de terapia hormonal. La posibilidad de que diferentes estrógenos y progestinas a diferentes dosis y vías de administración puedan tener diversos desenlaces cardiovasculares permanece sin ser evaluada.

Punto práctico 6. El riesgo cardiovascular asociado con la terapia hormonal excede los beneficios en mujeres posmenopáusicas mayores; por ende la terapia hormonal no debe ser utilizada para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular en mujeres mayores. En el tratamiento de mujeres jóvenes perimenopáusicas con síntomas los beneficios deben ser contrapuestos a los riesgos potenciales de la terapia de reemplazo hormonal.

Cuantificando el riesgo cardiovascular en la mujer perimenopáusica

La identificación de los factores de riesgo es crucial antes de embarcarse en una terapia de reemplazo hormonal y desde ahí las pacientes deben ser monitorizadas regularmente para identificar la emergencia de cualquier factor de riesgo cardiovascular. Desafortunadamente es menos probable que las mujeres identifiquen factores de riesgo y participen en programas de tamizaje96.

Todas las mujeres perimenopáusicas que buscan ayuda médica para síntomas de la menopausia deben ser evaluadas periódicamente para el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y para el riesgo de complicaciones ante la presencia de una enfermedad ya existente. En particular la medición de la tensión arterial, siguiendo las guías de manejo establecidas, debe realizarse en cada consulta97. Todas las pacientes deben ser evaluadas para la presencia de obesidad central, dislipidemia, hiperglicemia en ayunas o intolerancia a los carbohidratos. Una historia clínica detallada debe ser registrada, cubriendo diabetes gestacional e hipertensión, consumo de alcohol y cigarrillo, así como el antecedente familiar de enfermedad cardiovascular.

Las tablas SCORE aportan medios para determinar el riesgo de morir de enfermedad cardiovascular en los siguientes diez años (Figura 1)98. El sistema se deriva de datos de doce estudios de cohorte europeos que han incluido 93.298 mujeres y considera la tensión arterial sistólica y el colesterol sérico en relación con la edad para establecer un riesgo absoluto bien sea en países europeos de alto o de bajo riesgo. La alternativa de la escala de Frammingham que es basada en la epidemiología estadounidense puede sobrestimar el riesgo en poblaciones europeas. Dado el retraso en el tiempo que hay para tasas de eventos cardiovasculares en mujeres, particularmente eventos fatales, como son medidos por el SCORE, para alcanzar a aquellos de los hombres luego de la menopausia, la tasa absoluta estimada de riesgo para una mujer perimenopáusica o posmenopáusica temprana puede aparecer decepcionantemente baja. Un estimado bajo del riesgo absoluto de eventos fatales en diez años puede enmascarar grandes incrementos en el riesgo relativo. Para evitar tales problemas la tabla SCORE puede ser utilizada para estimar el riesgo proyectado a la edad de 60 años en pacientes con un perfil no saludable pero con un nivel bajo de riesgo absoluto. También y de manera infortunada, el sistema SCORE puede subestimar el riesgo en pacientes con HDL bajo, triglicéridos elevados, intolerancia a la glucosa y niveles elevados de inflamación, todas características del síndrome metabólico que es un componente mayor del riesgo cardiovascular en mujeres posmenopáusicas y que no tiene en cuenta la diabetes, que es un factor de riesgo relativamente más importante para enfermedad cardiovascular en mujeres que en hombres52.

La evaluación de la angina, utilizando prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrés o gamagrafía y angiografía, cuando se considere apropiado, también es de gran importancia en la mujer perimenopáusica con dolor precordial, ya que son predictores de muerte o infarto del miocardio no fatal99. En mujeres mayores (> 75 años) la presencia de angina con una prueba positiva está asociada con una mortalidad absoluta similar, o incluso mayor que en hombres100.

Punto práctico 7. Se debe aprovechar cada oportunidad para identificar la extensión de su riesgo cardiovascular.

Modificando factores de riesgo cardiovascular

Aumentar la actividad física, suspender el cigarrillo y mantener un consumo moderado de alcohol son recomendados en las guías de 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología101. Tales medidas deben ser instigadas en todas las pacientes con tensión arterial normal alta. Mujeres con hipertensión estado 1 usualmente requieren intervención farmacológica, pero cambios en el estilo de vida también son importantes. Cambios en la dieta también tienen efecto favorable sobre la dislipidemia47.

Establecer cambios en los estilos de vida puede ser difícil para muchas mujeres. Los consejos sobre los beneficios del ejercicio, el ingreso a un programa para cesar el consumo de cigarrillo y/o el alcohol pueden ayudar, pero puede ser difícil mantener dichos cambios. Muchas mujeres requerirán intervención farmacológica con el uso de antihipertensivos para reducir la tensión arterial y estatinas para mejorar el perfil de lipoproteínas de baja densidad, pero las estatinas tienen solo un efecto moderado sobre el colesterol de HDL102. La prescripción cuidadosa de drogas para una terapia antihipertensiva intensiva aporta una estrategia costo – efectiva en términos del número de eventos prevenidos en pacientes con 10% de riesgo de eventos coronarios sobre cinco años103. La terapia de reemplazo hormonal no debe ser entendida como un medio para prevenir la ECCy no debe iniciarse con ese propósito.

Punto práctico 8. Cambios en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas deben ser introducidos en mujeres perimenopáusicas para minimizar el riesgo cardiovascular.

Significado de la hipertensión en mujeres perimenopáusicas

En la población adulta la hipertensión es el trastorno crónico más prevalente y es debido a la hipertensión esencial en 95% de los casos. Por encima de 60 años de edad más de 80% de las mujeres son hipertensas104. Además de incrementar el riesgo de ECC y ACV, la hipertensión puede conducir a daño vascular en los riñones que eventualmente puede resultar en enfermedad renal Terminal.

La tensión arterial, si es medida cuidadosamente, es aún uno de los determinantes más poderosos y acertados del estado cardiovascular y su riesgo.105 A pesar de su importancia, la hipertensión con frecuencia es subdiagnosticada. Muchos médicos no miden de manera rutinaria la tensión arterial y aquellos que lo hacen pueden no medir la tensión dentro del rango de ± 3 mmHg por fallas en el esfigmomanómetro106. Incluso si la tensión arterial alta es detectada utilizando los procedimientos corrientes y con un equipo revisado periódicamente, la condición con frecuencia queda sin tratamiento, confiando en que el paciente logre cambios en el estilo de vida o en el uso insuficiente de agentes antihipertensivos de diferentes clases terapéuticas36 apartándose de las guías de manejo101. Aunque la hipertensión se define como una tensión arterial sistólica/diastólica = 140/90 mmHg, debe entenderse que la lesión en órganos blanco puede presentarse con tensiones arteriales inferiores. Por ende, debe ser apropiado un control más riguroso de la tensión arterial, particularmente ante la presencia de factores de riesgo adicionales y de enfermedad concomitante.

Las guías de tratamiento están basadas en la evidencia adquirida de grandes estudios aleatorizados, que han utilizado desenlaces de relevancia clínica, tales como eventos cardiovasculares o ACV. Los beneficios de la terapia antihipertensiva vienen de datos obtenidos de mujeres en quienes se ha demostrado que el tratamiento efectivo reduce en 38% el riesgo de ACV y en 19% la ECC107.

Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología reconocen que el riesgo de lesión del órgano blanco se extienden a tensiones arteriales bien por debajo de 140/90 mmHg y que el verdadero umbral para el riesgo cardiovascular debe ser flexible y dependiente del riesgo total para cada individuo (Tabla 5)101. Las guías actuales han definido cinco

Modificando factores de riesgo cardiovascular

Aumentar la actividad física, suspender el cigarrillo y mantener un consumo moderado de alcohol son recomendados en las guías de 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología101. Tales medidas deben ser instigadas en todas las pacientes con tensión arterial normal alta. Mujeres con hipertensión estado 1 usualmente requieren intervención farmacológica, pero cambios en el estilo de vida también son importantes. Cambios en la dieta también tienen efecto favorable sobre la dislipidemia47.

Establecer cambios en los estilos de vida puede ser difícil para muchas mujeres. Los consejos sobre los beneficios del ejercicio, el ingreso a un programa para cesar el consumo de cigarrillo y/o el alcohol pueden ayudar, pero puede ser difícil mantener dichos cambios. Muchas mujeres requerirán intervención farmacológica con el uso de antihipertensivos para reducir la tensión arterial y estatinas para mejorar el perfil de lipoproteínas de baja densidad, pero las estatinas tienen solo un efecto moderado sobre el colesterol de HDL102. La prescripción cuidadosa de drogas para una terapia antihipertensiva intensiva aporta una estrategia costo – efectiva en términos del número de eventos prevenidos en pacientes con 10% de riesgo de eventos coronarios sobre cinco años103. La terapia de reemplazo hormonal no debe ser entendida como un medio para prevenir la ECCy no debe iniciarse con ese propósito.

Punto práctico 8. Cambios en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas deben ser introducidos en mujeres perimenopáusicas para minimizar el riesgo cardiovascular.

Significado de la hipertensión en mujeres perimenopáusicas

En la población adulta la hipertensión es el trastorno crónico más prevalente y es debido a la hipertensión esencial en 95% de los casos. Por encima de 60 años de edad más de 80% de las mujeres son hipertensas104. Además de incrementar el riesgo de ECC y ACV, la hipertensión puede conducir a daño vascular en los riñones que eventualmente puede resultar en enfermedad renal Terminal.

La tensión arterial, si es medida cuidadosamente, es aún uno de los determinantes más poderosos y acertados del estado cardiovascular y su riesgo.105 A pesar de su importancia, la hipertensión con frecuencia es subdiagnosticada. Muchos médicos no miden de manera rutinaria la tensión arterial y aquellos que lo hacen pueden no medir la tensión dentro del rango de ± 3 mmHg por fallas en el esfigmomanómetro106. Incluso si la tensión arterial alta es detectada utilizando los procedimientos corrientes y con un equipo revisado periódicamente, la condición con frecuencia queda sin tratamiento, confiando en que el paciente logre cambios en el estilo de vida o en el uso insuficiente de agentes antihipertensivos de diferentes clases terapéuticas36 apartándose de las guías de manejo101. Aunque la hipertensión se define como una tensión arterial sistólica/diastólica = 140/90 mmHg, debe entenderse que la lesión en órganos blanco puede presentarse con tensiones arteriales inferiores. Por ende, debe ser apropiado un control más riguroso de la tensión arterial, particularmente ante la presencia de factores de riesgo adicionales y de enfermedad concomitante.

Las guías de tratamiento están basadas en la evidencia adquirida de grandes estudios aleatorizados, que han utilizado desenlaces de relevancia clínica, tales como eventos cardiovasculares o ACV. Los beneficios de la terapia antihipertensiva vienen de datos obtenidos de mujeres en quienes se ha demostrado que el tratamiento efectivo reduce en 38% el riesgo de ACV y en 19% la ECC107.

Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología reconocen que el riesgo de lesión del órgano blanco se extienden a tensiones arteriales bien por debajo de 140/90 mmHg y que el verdadero umbral para el riesgo cardiovascular debe ser flexible y dependiente del riesgo total para cada individuo (Tabla 5)101. Las guías actuales han definido cinco niveles para la tensión arterial. Entre las categorías llamadas “normal” (120-129/80-84 mmHg) y “normal alta” (130-139/85 -89 mmHg) la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares es mayor que la observada en individuos con control óptimo de la tensión arterial (<120/80 mmHg)108.

Alguna reducción en la tensión arterial se logra en pacientes con niveles normales altos con intervenciones en el estilo de vida109, pero estas medidas pueden ser insuficientes para lograr niveles óptimos o incluso normales. Recientemente se ha demostrado que el tratamiento farmacológico de la hipertensión alta-normal utilizando un bloqueador del receptor de la angiotensina II reduce el riesgo de hipertensión incidente110.

Punto práctico 9. La mujer perimenopáusica es progresivamente más propensa a desarrollar hipertensión y requerirá de medidas para disminuir la tensión arterial y lograr reducir la incidenciade lesión de órganos blanco. Incluso una tensión ligeramente elevada tiene riesgo y debe ser tenida en cuenta.

Hipertensión perimenopáusica en el riesgo cardiovascular

Además de factores relacionados con el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2, varios mecanismos a nivel molecular se han propuesto como que juegan papel en el aumento de la hipertensión que ocurre en mujeres al momento de la menopausia111. Estrés oxidativo, niveles de endotelina, actividad del sistema nervioso simpático y actividad plasmática de renina están aumentados. La disfunción endotelial resultante lleva a cambios en el tono vasomotor, la rigidez arterial, la remodelación arterial y la inflamación, lo que contribuye a la arteriosclerosis y lesión del órgano blanco112.

El sistema renina - angiotensina – aldosterona (RAAS) juega un papel central en la regulación del balance de sodio, el volumen de líquidos y la presión arterial113. La inhibición crónica a largo plazo del RAAS usando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, así como reduce la tensión arterial puede prevenir la mayoría de efectos deletéreos del envejecimiento del sistema cardiovascular114. La aldosterona, independiente de la angiotensina II, ha sido implicada también en la enfermedad cardiovascular115. El bloqueo del receptor de aldosterona previene la retención del control de sodio y agua con el control de la tensión arterial y puede prevenir la lesión de la fibrosis vascular, las arritmias y la fibrosis cardiaca116. El antagonista del receptor de aldosterona, espironolactona, ha demostrado reducir el riesgo de morbilidad y muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca117. Beneficios similares se han demostrado con el antagonista del receptor de aldosterona, eplerenona, en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva posterior a infarto del miocardio118. También se ha demostrado que una progestina sintética, drospirenona, es un antagonista del receptor de aldosterona con actividad antimineralocorticoide119.

Cuando se combina con estradiol como terapia para uso en la mujer perimenopáusica, ha demostrado tener actividad antihipertensiva: una acción única. Mayor reducción de la tensión arterial se puede lograr en una mujer posmenopáusica hipertensa que está siendo tratada con el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, enalapril120-122. Esta acción reductora de la tensión arterial de la drospirenona también se ha demostrado en mujeres con diabetes120. Sin embargo, la drospirenona no tiene ningún efecto sobre la tensión arterial en mujeres normotensas123. Esta podría ser la terapia hormonal de elección en la mujer posmenopáusica hipertensa que requiere terapia hormonal para el manejo de síntomas de la menopausia.

Punto práctico 10. El RAAS juega un papel fundamental en el control de la tensión arterial, con la contribución tanto de la angiotensina II como de la aldosterona en prevenir la lesión sobre órganos blanco.

Control de la hipertensión menopáusica

La probabilidad de que la tensión arterial se incremente con la terapia de reemplazo hormonal en mujeres menopáusicas hipertensas es baja124. Sin embargo, la mayoría de estas mujeres requerirá terapia antihipertensiva para lograr las metas de presión sanguínea. Aunque la reducción de la tensión arterial per se es importante101, el tipo de antihipertensivo utilizado debe ser considerado. En el brazo de reducción de la presión sanguínea del estudio de desenlaces cardiacos Anglo- Escandinavo, la terapia basada en amlodipino/perindoprilfue superior a aquella basada en atenolol/diurético en mujeres más que en hombres125. Sin embargo, en concordancia con muchos otros ensayos clínicos, el número de hombres fue desproporcionadamente alto, alcanzando 77%. Actitudes hacia el uso de beta-bloqueadores en hipertensión han cambiado recientemente y ahora se indican principalmente luego de infarto del miocardio y en casos de taquiarritmia más que en hipertensión. Deben ser abolidos en mujeres con riesgo elevado para síndrome metabólico y especialmente ante la presencia de diabetes tipo 2126.

Dada la actividad excesiva del RAAS al momento de la menopausia127, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina pueden ser particularmente apropiados. Estos son los agentes de elección en individuos con diabetes y pueden prevenir o retardar el comienzo de la diabetes en individuos no diabéticos128. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sin embargo, pueden asociarse con una incidencia elevada de tos no productiva que algunos pacientes encuentran intolerable129. El cambio a un bloqueador del receptor de angiotensina puede aliviar este problema.

Punto práctico 11. El tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina puede ser particularmente apropiado.

Control de la dislipidemia en la menopausia

El NCEP-ATPIII ha elaborado unas guías de manejo comprensivas para la interpretación de las anomalías de los lípidos, el seguimiento y el tratamiento en pacientes con dislipidemia46. Estas guías no abogan ninguna diferencia en el tratamiento en hombres y mujeres. Los cambios en el estilo de vida puede ser útiles, pero la mayoría de pacientes requerirá intervenciones farmacológicas,siendo las estatinas consideradas como el tratamiento de elección. La meta primaria de lípidos para la prevención de la enfermedad vascular arteriosclerótica es el lograr un colesterol de LDL de menos de 130 mg/dL con la dieta en individuos normales. El uso de una dieta y/o terapia con estatinas puede ser requerido en mujeres menopáusicas de acuerdo al grado de riesgo. Datos recientes del Estudio de Protección del Corazón (HPS) sugieren que incluso pacientes con niveles basales bajos de colesterol de LDL pueden obtener beneficio cardiovascular de la terapia con estatinas130. Simvastatina, la estatina usada en el HPS, no mostró ningún efecto benéfico sobre eventos no cardiacos como demencia o fracturas osteoporóticas.

Punto práctico 12. Las estatinas deben ser la primera línea de terapia en las estrategias preventivas de reducción de lípidos, siendo la meta aquella recomendada por el NCEP- ATPIII.

Roles y responsabilidades sugeridos para el ginecólogo y el especialista cardiovascular en el manejo de pacientes perimenopáusicas La aproximación agresiva a la identificación y el manejo de todos los factores de riesgo cardiovasculares es esencial para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Los ginecólogos deben buscar el concurso y la experiencia del especialista cardiovascular para controlar la tensión arterial, la dislipidemia y otros parámetros metabólicos que contribuyen al riesgo cardiovascular incrementado. Los ginecólogos deben remitir cualquier mujer con sospecha de enfermedad cardiovascular a un especialista cardiovascular o a un internista. En particular los ginecólogos deben ser vigilantes a la posibilidad de angina12. Las mujeres han tendido a ser referidas para pruebas diagnósticas tan solo cuando hay enfermedad avanzada, menor probabilidad de recibir prevención secundaria y a ser revascularizadas131. Esta actitud debe ser tenida en cuenta.

La terapia hormonal debe ser discutida teniendo en cuenta la prevalencia y la relevancia de los síntomas y factores de riesgo de la paciente. Cada paciente debe ser aconsejada respecto a los datos actuales sobre riesgos y beneficios percibidos de la terapia, de manera que ella pueda hacer decisiones individuales bien informadas sobre continuar o suspender el tratamiento. Dichas discusiones deben ser parte del análisis anual de riesgo-beneficio que se haga en cada paciente y en el contexto de estudios periódicos de mamografía y de cáncer genital. En cada consulta las pacientes también sopordeben ser monitorizadas estrechamente para la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la aparición de síndrome metabólico y serán aconsejadas sobre la importancia de modificar estilos de vida.

Punto práctico 13. En el manejo de la mujer perimenopáusica el cardiólogo y el ginecólogo deben trabajar conjuntamente para evaluar y controlar el riesgo cardiovascular y minimizar los síntomas vasomotores. Para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular el ginecólogo debe advertir a las pacientes acerca de la importancia de la modificación del estilo de vida. Los factores de riesgo cardiovascular deben ser manejados agresivamente.

Diferencias de género en las respuestas al tratamiento cardiovascular

Las mujeres han sido poco representadas en los ensayos clínicos; se requieren más datos específicos de género respecto a la eficacia y la seguridad de la medicación cardiovascular. La mayoría de nuestro conocimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular proviene de estudios en hombres, aunque el tamaño cardiaco y cambios en la masa ventricular izquierda en respuesta a la edad y estímulos hipertróficos existen entre los sexos132. El entendimiento de las diferencias de género en la enfermedad cardiovascular es crucial para el manejo de las pacientes femeninas y para el desarrollo de nuevas opciones diagnósticas específicas de género133.

Aunque hay evidencia de diferencias de género en farmacocinética y faroacodinamia57, la eficacia y seguridad de las drogas frecuentemente son evaluadas en hombres y los resultados extrapolados a mujeres. En ensayos clínicos conducidos en los ochentas y noventas las mujeres fueron pobremente representadas: aunque ellas representan cerca del 55% de la población mundial, no más de la cuarta parte de sujetos evaluados fueron mujeres. En trabajos más recientes, este asunto ha sido parcialmente tenido en cuenta, al incrementar la proporción de mujeres reclutadas, pero la situación no es ideal. Permanece latente la necesidad de ensayos clínicos conducidos exclusivamente para mujeres o trabajos que incluyan el número de mujeres necesario para poder hacer análisis específicos de género4. Entre las mujeres, pero no en hombres, con insuficiencia cardiaca y depresión de la función ventricular izquierda, la digoxina se asocia con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa134. La aspirina redujo el riesgo de un complejo de eventos cardiovasculares debido a su efecto en reducir el ACV isquémico en mujeres e infarto del miocardio en hombres135.

Conclusiones

Los datos epidemiológicos han establecido claramente un vínculo entre la menopausia y el riesgo cardiovascular incrementado. La deficiencia estrogénica, responsable de los síntomas vasomotores y urogenitales y la osteoporosis en la mujer menopáusica, es también responsable de los cambios en el metabolismo y la fisiología hacia un patrón más androide. La terapia de reemplazo hormonal, utilizando un estrógeno o una combinación de estrógeno y una progestina, ayuda a aliviar los síntomas de la menopausia pero no puede ser recomendada para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Los eventos cardiovasculares pueden ser reducidos por el manejo de los factores de riesgo. Es particularmente importante el control de la hipertensión, los lípidos y otros factores que contribuyen al síndrome metabólico. El manejo de la mujer perimenopáusica no es responsabilidad exclusiva del ginecólogo. La aproximación multidisciplinaria debe ser adoptada por el ginecólogo y no simplemente evaluar los síntomas vasomotores y urogenitales, sino también el riesgo cardiovascular de la paciente y el especialista cardiovascular debe ayudar en el tratamiento agresivo de la enfermedad con riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a todos los participantes en el Programa Educacional y de Entrenamiento que se llevó a cabo en la Casa Europea del Corazón, Sofía Antipolis, Niza entre el 12 y el 13 de mayo de 2006 por sus discusiones estimulantes que ayudaron a formar la base de este documento de consenso.

Conflictos de interés: P.C. reporta haber servido como consultor a Eli Lilly, Berlexo, Marck, Pantharei y Pfizer, haber cobrado honorarios por conferencias para Berlex, Meck, Pfizer, Novo Nordisk y Organon, concesiones de sopordeben te de Eli Lilly, Organon y Merck. J.S. ha sido patrocinado por compañías farmacéuticas para hablar públicamente sobre la terapia de reemplazo hormonal – tanto a favor como en contra. J.S. recibió concesiones de compañías farmacéuticas que tienen y que no tienen productos de reemplazo hormonal y de fuentes comerciales, consejos de investigación y organizaciones para conducir investigación en reemplazo hormonal.

Referencias