Cada día cobra mayor importancia el estudio y el manejo de la menopausia y el climaterio, ya que cada vez se prolonga más la esperanza de vida, especialmente en las mujeres. Hoy para Colombia la expectativa de vida de la mujer se aproxima a 76 años, razón por la cual la menopausia, sus manifestaciones clínicas y sus alteraciones asociadas se puede decir que son un verdadero problema de salud pública.

La menopausia debe ser entendida como un punto específico en el tiempo. Este término no indica más que "la última menstruación" y desde el punto de vista médico es reflejo de la pérdida de la función ovárica. Se considera normal que la menopausia aparezca entre los 40 y los 55 años y a nivel de Latinoamérica en promedio se presenta a los 49 años; pero se sabe que hay factores predisponentes que hacen que aparezca de manera más temprana como son el vivir a grandes alturas, el consumo de cigarrillo, el antecedente de cirugías ginecológicas y el bajo estrato socioeconómico. Los dos años que anteceden y están después del momento de la menopausia se conocen con el nombre de perimenopausia. Todo esto se encuentra enmarcado dentro de un gran período en la vida de la mujer conocido como climaterio, término griego que hace referencia a "escalón" o transición entre la vida reproductiva y la no reproductiva. El climaterio puede empezar 8 a 10 años antes de la menopausia cuando empieza a haber alteraciones en los ciclos ovulatorios y termina muchos años después cuando se completan las manifestaciones de atrofia.

Aunque en un número importante de casos el comienzo del climaterio está marcado por la aparición de una gran cantidad de síntomas, estos no necesariamente tienen que estar presentes.

Las manifestaciones clínicas de la menopausia se pueden dividir en tres grupos, de acuerdo a su aparición: 1. los síntomas a corto plazo, que surgen desde el comienzo del climaterio y persisten durante los primeros años de la menopausia, 2. los síntomas a mediano plazo que se hacen patentes más o menos 2 a 3 años después del momento de la menopausia y, 3. los síntomas a largo plazo que aparecen 5 o más años luego de la menopausia y en los cuales se hace muy difícil determinar hasta qué punto contribuyen los fenómenos propios del envejecimiento. En la siguiente tabla se encuentran resumidos los principales síntomas presentes en cada una de las etapas.

Las alteraciones en los ciclos menstruales pueden aparecer varios años antes del momento de la menopausia. Aunque cualquier tipo de cambio es posible, el más frecuente es que los ciclos se van volviendo progresivamente más largos, hasta que desaparecen por completo. A la par de estos cambios va disminuyendo también la capacidad reproductiva.

Se ha reconocido que el principal síntoma, por eso considerado como el cardinal, asociado con la menopausia es la aparición de síntomas vasomotores que incluyen las oleadas de calor y los episodios de sudoración. Las oleadas de calor son extremadamente molestas y se presentan en cerca de 8 de cada 10 mujeres que se acercan a la menopausia. Son más frecuentes en la noche, por lo que generan insomnio, así como en ambientes cálidos y en situaciones de estrés. Pueden aparecer de manera aislada o presentarse de manera repetitiva a lo largo de una hora. Su duración varía de segundos a minutos. Las oleadas de calor de la menopausia tienen características específicas que permiten diferenciarlas de otros problemas. Se inician con una sensación súbita de calor en el cuello y la parte superior del tronco que se extiende hacia la cara, el tronco y las extremidades, acompañadas de enrojecimiento de la piel. Con frecuencia finalizan con un episodio de sudoración profusa. En cuanto a su causa se considera que se originan en la caída brusca en los niveles de estrógenos, hormonas producidas en el ovario hasta la menopausia.

Son diversas las estrategias que se han utilizado para tratar de aliviar las oleadas de calor, entre las que se han incluido programas de ejercicio, dieta con diversos compuestos (como la soya y la linasa), pero realmente la más eficaz y efectiva ha sido la de suplementar los estrógenos que ya no produce el ovario. Siendo tan molestos estos síntomas no existe justificación alguna para no tratarlos, ya que la terapia de suplencia con hormonas, bien utilizada y por cortos períodos ha mostrado grandes beneficios con riesgos despreciables.

Capítulo importante dentro de la sintomatología de la menopausia y el climaterio es el relacionado con las alteraciones de la esfera psicoafectiva, entre las que se incluyen ansiedad, aparición de palpitaciones, irritabilidad, depresión, tristeza e insomnio. Se discute hasta qué punto estas manifestaciones son la consecuencia de la disminución en los niveles de estrógenos o sencillamente reflejan toda la etapa de crisis que rodea este momento tan especial en la vida de una mujer. No hay duda que toda la parte afectiva juega un papel muy importante en la aparición de estos síntomas y que sin duda alguna, en ese sentido es fundamental la comprensión y ayuda por parte de la familia y los médicos. Hay que entender que el climaterio y la menopausia no sólo marcan el final de la vida reproductiva sino que se ha asociado con otras cosas como el comienzo del envejecimiento, el final de la etapa productiva, la salida de los hijos del hogar y cambios de roles en la mujer (dejar de ser madre para convertirse en abuela). Todos estos cambios son factores generadores de estrés y pueden generar ansiedad, depresión e insomnio. Por ello mismo es fundamental el acompañamiento por parte de la familia, quienes deben entender los cambios físicos y emocionales que experimenta la mujer.

El insomnio es una de las quejas frecuentes que acompaña el climaterio. Desde el punto de vista médico es de despertar temprano, lo cual indica que no hay dificultad para conciliar el sueño, sino que la persona se despierta varias veces a lo largo de la noche. Son muchos los factores que influyen en este sentido, pero uno de los más importantes se relaciona directamente con las oleadas de calor; en ocasiones son tan severas que despiertan a la mujer e incluso en ocasiones hacen que se levante varias veces en la noche a cambiarse. No se puede desconocer que el insomnio puede ser una de las primeras manifestaciones de problemas médicos como la depresión, razón que hace fundamental una consulta apropiada y a tiempo.

Los dolores musculares también hacen su curso en este momento de la vida. Se caracterizan por ser vagos, múltiples e indefinidos, generalmente localizados hacia las zonas de las articulaciones. No es muy clara el por qué aparecen estos dolores, pero se cree que en gran parte juega papel la modulación que hacen los estrógenos sobre algunas sustancias que se producen en el sistema nervioso central y que regulan estas expresiones.

Otra de las molestias que acompaña desde etapas muy tempranas y que perdura a lo largo del proceso del climaterio es la pérdida de memoria. Sin duda este síntoma no sólo es tremendamente molesto sino que angustia de manera importante a la mujer. Son muchos los aspectos que intervienen en su génesis, entre los que se pueden mencionar los mismos síntomas vasomotores y la modulación que tienen los estrógenos sobre sustancias producidas en el sistema nervioso y que están implicadas en los procesos de memoria y aprendizaje. En este sentido la mejor estrategia para evitar su progresión es el ejercitar de manera constante la mente, lo cual se puede hacer con lectura, elaboración de crucigramas o juegos como el sudoku.

Una de las molestias que más preocupa a la mujer que llega a la menopausia es el incremento progresivo de peso. En primer lugar hay que tener en cuenta que con cada década de la vida que pasa, el metabolismo va cambiando y cada vez se requiere menor cantidad de calorías. Pero en segundo lugar y más importante aún, nuestro organismo trata de compensar las deficiencias que tiene y busca alternativas para la producción de estrógenos; además de los ovarios y la glándula suprarrenal una fuente importante de estas hormonas es el tejido graso. Este cambio hace indispensable que se haga un programa adecuado de ejercicio asociado a una dieta balanceada para evitar el aumento exagerado de peso.

Aunque en teoría estas molestias iniciales de la menopausia son transitorias, se ha encontrado que pueden persistir por gran cantidad de años e incluso pueden estar presentes en mujeres mayores de 65 años. Ello obliga a que se busquen alternativas para su manejo.

Los estrógenos son hormonas necesarias para el mantenimiento de una gran cantidad de tejidos y su ausencia hace que poco a poco aparezcan manifestaciones de atrofia. Este cambio es extremadamente marcado en los tejidos del aparato urogenital y se traducen en endurecimiento y acortamiento de la vagina y de la uretra y menor lubricación genital. La atrofia no solo predispone a mayor cantidad de infecciones urinarias y flujos genitales, sino que altera de manera dramática las relaciones sexuales y por ende disminuye la calidad de vida de la mujer posmenopáusica. Pero la atrofia no se limita a estos órganos sino que afecta prácticamente a todos los sistemas. Ello explica el por qué aparece resequedad en los ojos y la boca, la piel se adelgaza y pierde elasticidad y los senos y el cabello se caen. Siendo las manifestaciones de atrofia en gran parte dependientes de estrógenos, no hay duda que la mejor forma de prevenirlas y corregirlas es a través de las terapias en las que se suplementan estas hormonas.

Una de las grandes preocupaciones que tiene la medicina de hoy es el buscar las estrategias más apropiadas para prevenir las principales enfermedades sistémicas que afectan a la mujer en la posmenopausia: la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis. A pesar de los grandes avances en la ciencia y la tecnología, la primera sigue siendo la primera causa de muerte en mujeres mayores, mientras que la osteoporosis se considera la "epidemia silenciosa" dada la gran cantidad de personas que afecta hasta tal que en nuestro país se ha convertido en un problema de salud pública.

No es totalmente clara la razón por la cual la mujer se encuentra relativamente protegida de los problemas cardiovasculares en la menopausia, pero se cree que los estrógenos juegan un papel muy importante. Hay cambios que aparecen en el momento de la menopausia, como aquellos relacionados con el incremento en el colesterol, que de una u otra manera incrementan el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Pero hay otras modificaciones que poco hacen curso en este sentido, como son el incremento en la tensión arterial y el aumento en la incidencia de obesidad. Además de ello, se considera que los estrógenos tienen efectos directos sobre los vasos sanguíneos y que de una u otra forma contribuyen a disminuir la posibilidad de aparición o progresión de la arteriosclerosis. Aunque en algunos estudios se ha puesto en tela de juicio el papel protector que puedan tener los estrógenos, se considera que la alternativa que más puede garantizar la disminución de la enfermedad cardiovascular es el cambio en el estilo de vida con medidas como un programa regular de ejercicio, una dieta balanceada y la suspensión de hábitos dañinos como el cigarrillo.

Finalmente la osteoporosis es un problema claramente relacionado con la deficiencia de estrógenos en la menopausia. La calidad del hueso en gran parte depende de la adecuada masa ósea que exista, la cual se forma hasta los 30 años. A partir de ese momento de la vida hay una pérdida lenta hasta el momento de la menopausia; desde entonces se acelera y si no se hace ningún manejo a los 80 años se va a haber perdido hasta la mitad de la masa ósea de la columna. Hoy es muy claro que esta pérdida acelerada de hueso es secundaria a la disminución en los niveles de estrógenos, hormonas que regulan las células encargadas del proceso de remodelación ósea. Además de la suplencia con estrógenos, el adecuado aporte de calcio y un programa de ejercicios adecuado son medidas útiles para prevenir la aparición de la osteoporosis.

Aunque el panorama en cuanto a sintomatología de la menopausia pareciera sombrío, realmente es todo lo contrario. Día a día aparecen nuevos compuestos, eficaces, seguros y útiles para el manejo de las molestias asociadas a esta etapa de la vida. Siempre hay que recalcar que cada mujer es un universo distinto y por ello su tratamiento debe ser individualizado. Todas y cada una de las mujeres deben ser conscientes que el climaterio es una de las etapas más importantes en su vida y que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son las mejores alternativas disponibles para llegar a una vejez saludable y con buena calidad de vida. De ahí la importancia de consultar de manera oportuna y periódica a su médico.
Médico ginecólogo endocrinólogo. Expresidente de la Asociación Colombiana de Menopausia. Profesor Distinguido de la Universidad del Rosario y Profesor de la Universidad del Bosque. Director del Centro Médico para la Mujer (Bogotá).